Русский English

Давыдов А.В., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Козлов В.В., Смирнова О.В.

Медикаментозная профилактика осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

НИИ медицинских проблем Севера, г.Красноярск

Введение. В настоящее время значительный прогресс в диагностике и лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом или другой патологией терминального отдела холедоха, обусловлен внедрением в широкую практику метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Транспапиллярные вмешательства, направленные на восстановление протоковой проходимости и санацию холедоха, позволяют значительно улучшить результаты лечения патологии терминального отдела. Несмотря на высокую диагностическую информативность и лечебную эффективность метода, он нередко сопровождается серьезными и опасными для жизни больного осложнениями. Постэндоскопический острый панкреатит, острый холангит, кровотечениями, перфорацией протоков и 12-перстной кишки, по данным разных авторов, встречается в 1,3-10,2% случаев, а летальность после ЭПСТ достигает 0,5-1,5% [5, 7, 13].

Поэтому постпапиллотомические осложнения являются актуальной проблемой хирургической гепатологии и оперативной эндоскопии. Наиболее часто после эндоскопической папиллосфинктертомии возникает острый панкреатит и кровотечения, основной причиной которых является анатомическая ограниченность оперативного пространства, невоможность адекватной эвакуации крови, использования более одного электрода и перистальтическая активность луковицы двенадцатиперстной кишки [1, 5, 7, 9, 11]. Внедрение ЭРХПГ и ЭПСТ в клиническую практику, широкая востребованность этих методов в гепатологии диктует необходимость детального исследования причин возникновения осложнений и методов их профилактики [3, 4, 11, 13].

Широкое применение получила активная профилактика специфических постпапиллотомических осложнений с помощью медикаментозной терапии, купирование отека, регуляцию системы гемостаза, ликвидацию спазма протоковых систем и снижение желудочной секреции [2, 6, 9, 11]. Ряд авторов для профилактики постпапиллотомических панкреатитов, предлагает использовать цитостатики [2, 5, 9]. Не отрицая всей важности вышеназванных мероприятий, следует отметить, решающее значение в эндоскопической хирургии холедоха имеет оперативная техника, обеспечивающая прецизионность интервенции [6, 11, 13]. Пусковыми факторами острого постпапиллотомического панкреатита являются: отек устья вирсунгова протока, диатермотравма ткани поджелудочной железы, активизация электрическим током очагов хронического воспаления [1, 5, 7, 8, 10, 11, 13].

Если на развитие постпапиллотомических воспалительных процессов влияют в основном местные факторы, то причиной геморрагических осложнений могут быть как местные — чрезмерно быстрое одномоментное вскрытие проксимального отдела крыши большого дуоденального сосочка, содержащего наиболее крупные артерии, или рассечение пораженного опухолью большого дуоденального сосочка, так и общие - нарушения свертываемости крови при холемии и коагулопатии потребления, повышение артериального давления [2, 7, 8, 10]. Между тем, до настоящего времени нет единого мнения по вопросу медикаментозной профилактике осложнений ЭПСТ, не установлены сроки вероятного развития осложнений, не обоснованы мероприятия по динамическому наблюдению в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Для оценки эффективности профилактики постпапиллотомических осложнений больные, оперированные по поводу заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), распределены на две группы. Группу клинического сравнения (ГКС) составили 84 больных, которым ЭПСТ выполнено до 2009 г. И профилактика постпапиллотомических осложнений не проводилась. В основную группу (ОГ) включены 112 больных, у которых в предоперационном периоде осуществлялась профилактика осложнений ЭПСТ. Распределение больных по характеру патологии билиопанкреатодуоденальной зоны и возрасту представлено в табл. 1. Обе группы больных были сопоставимы по характеру патологии БПДЗ, полу, возрасту. По степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина, АЛТ, АСТ) и характеру сопутствующей патологии сравнения также были сопоставимы (р > 0,05), табл. 2.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Таблица 2. Клиническая характеристика больных

Таблица 2. Клиническая характеристика больных

Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «IBM SPSS 20.0» на персональном компьютере. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде медиан (Ме) и перцентилей (Р25; Р75). Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Для оценки статистической значимости различий, учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия Пирсона χс поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,005.

Результаты и обсуждение. По данным ретроспективного анализа историй болезни 84 больных, которым в процессе лечения произведена ЭРХПГ или ЭПСТ до 2009 года постэндоскопические осложнения выявлены у 8 больных, что составило 9,5%, у 3 из них – постпапиллотомические кровотечение (3,5%), у 5 (6%) постпапиллотомический панкреатит. Средний возраст больных, у которых возникли постпапиллотомические осложнения, составил 53,6 лет. При этом у всех пациентов в предоперационном периоде была выявлена механическая желтуха с уровнем билирубина больше 100 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) БПДЗ расширение холедоха до 2 см., срок механической желтухи составил более 10 суток.

Рис. 1. Лечебный алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений

Рис. 1. Лечебный алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений

Таким образом, к факторам риска поспапиллотомических осложнений, можно отнести: возраст старше 55 лет, длительность механической желтухи более 10 суток, ранее перенесенные операции на гепатопанкреатобилиарной зоне, повышение активности трансаминаз, повышение уровня билирубина выше 100 мкмоль/л.

Нами разработан и внедрен лечебный алгоритм профилактики постпапиллотомических осложнений (рис. 1), который был применен у 112 больных. При выявлении факторов риска возникновения постпапиллотомических осложнений всем больным за 2 дня до оперативного вмешательства проводили медикаментозную подготовку: внутривенно вводили квамател и сандостатин в терапевтических дозах. При выявлении нарушений в свертывающей системе назначали коррекцию гемостатиками. В день оперативного вмешательства всем больным вводили дицинон и адреналин. Постпапиллотомические осложнения в группе больных с медикаментохной профилактикой возникли в 1,8% случаев, у 1 из них постпапиллотомические кровотечение (0,9%), у 1 (0,9%) постпапиллтомический панкреатит, осложнения были купированы консервативными методами.

Заключение. Таким образом, медикаментозная профилактика постпапиллотомических осложнений снижает вероятность возникновения осложнений с 9,5% до 1,8% (р=0,035). Полученные результаты подтверждают целесообразность применения лечебного алгоритма профилактики постпапиллотомических осложнений при лечении патологии желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка осложненной механической желтухой.


Список использованных источников:

1. Балалыкин В.Д., Хабурзания А.К., Ушаков Н.Д. и др. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза// Эндоскоп. хир. 2006., - №2. - С.13.

2. Борисов А.Е., Пешехонов С.И., Чистяков А.Б. и др. Варианты «встречной техники» малоинвазивных вмешательств у больных с холедохолитиазом// Эндоскоп. хир., 2007. - №1. – С. 19.

3. Винник Ю.С., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Гульман М.И., Белобородов В.А. Хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны. - Germany, LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG.- 2012.- 613 с.

4. Волков Ю.М., Пахомова Р.А., Кочетова Л.В., Орлов С.А., Волков Д.Ю. Варианты хирургического лечения холецистолитиаза // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.1(53).- С.118-123.

5. Коротков Н.И., Предыбайлов Ю.С., Бабаев А.А. и др. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Эндоскопическая хирургия, 2003. - №3. – С. 23.

6. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны/ А.Е.Котовский, К.Г.Глебов, Г.А.Уржумцева, Н.А.Петрова// Анналы хирургической гепатологии, 2010. - Т.15.-№ 1. - С.9-18.

7. Малярчук В.И., Плавунов Н.Ф., Пауткин Ю.Ф. Заболевания большого дуоденального сосочка. - М.: «Камерон». 2004. - 168 с.

8. Предыбайлов Ю.С., Коротков Н.И., Бабаев А.А. и др.Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии// Эндоскоп. хир. 2006. - № 2. – С.106.

9. Abdallah A.A., Krige J.E., Bornman P.C.Biliary tract obstruction in chronic pancreatitis// HPB (Oxford). 2007. - №9(6). – P.421-428.

10. Classen M., Born P. Endoscopic Papillotomy, syn. Sphincterotomy: Results from the Past Two Years// Current Gastroenterology Reports 2004. -№6. - P.169-175.

11. Contis J.G., Voros D., Smyrniotis V. Managing injuries of hepatic duct confluence variants after major hepatobiliary surgery: An algorithmic approach// World J Gastroenterol. 2008.- №14(19). - P. 3049-3053.

12. Vitale G.C., Larson G., Tran T.C., Davis B.R., Vitale M., Vitale D. Endoscopic management of postcholecystectomy bile duct strictures// J Am Coll Surg 2008 May. - №206(5). - P. 918-923.

13. Wojtun S., Gil J., Zysko B. The use of endoscopic method in treatment of strictures of biliary tree// Pol Merkur Lekarski. 2007 May. -№ 22(131).- P.477-481.


06.05.2013 19:45:00