Русский English

Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В.

Современные методы эндоскопической диагностики в лечении больных с механической желтухой

Краевая клиническая больница №2, г. Краснодар

Введение. Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов как в связи с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения [3, 4]. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, наличие сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания – основные факторы, поддерживающие стабильно высокий процент осложнений и летальности лечения этой категории больных. Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается до 60% [2]. Поэтому, первым этапом в лечении данной категории больных является восстановление желчеоттока интра- или экстракорпорально и нормализация показателей биохимии крови. С развитием малоинвазивных технологий с целью билиарной декомпрессии активно стали применяться малоинвазивные методики под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как палиативный метод лечения. По данным ряда авторов применение эндоскопических чреспапиллярных методик позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 76-92% случаев, а количество ранних осложнений не превышает 3-5% [1, 5].

Основные причины, вызывающие нарушение оттока желчи, можно разделить на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся: холедохолитиаз, ятрогенные повреждения холедоха, рубцовые стриктуры холедоха, кисты холедоха (как врожденные так и приобретенные), доброкачественные образования головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка (БДС). К злокачественным: злокачественные процессы в головке поджелудочной железы, злокачественные поражения большого дуоденального сосочка, опухоли холедоха различного уровня.

Цель работы. Определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.

Материалы и методы. Работа основана на анализе 580 больных с механической желтухой, проходивших обследование и лечение в Краевой клинической больнице №2 за период 2008-2011 г.

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Механическая литотрипсия

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Билиарное стентирование

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Эндоскопическая папиллотомия

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Механическая литоэкстракция

Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии

Применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование.

Результаты. Средний возраст в данной группе больных составил 58 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в табл. 1.

Таблица 1. Характер сопутствующей патологии (n = 580)

Таблица 1. Характер сопутствующей патологии (n = 580)

Наиболее часто сопутствующая патология была представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями, иногда сочетанного характера. В зависимости от вида патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Основная патология у больных в данной группе (n = 621)

Таблица 2. Основная патология у больных в данной группе (n = 621)

Из табл. 2 видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная желчнокаменная болезнь. Так же видно, что большинство пациентов было с механической желтухой доброкачественного генеза (87,6%). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 77 человек, что составило 12,4% от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (опухоль + холедохолитиаз, острый панкреатит + холедохолитиаз, и др.). Общее количество пациентов с холедохолитиазом было 294 человека: 224 с холецисто-холедохолитиазом и 70 после холецистэктомии. Основные методы его малоинвазивного лечения это эндоскопическая папиллотомия и механическая литоэкстракция (рис.2).

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Ретроградная холангиография (РХГ)

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Нетипичная эндоскопическая папиллотомия («рождение» конкремента)

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Эндоскопическая механическая литоэкстракция

Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза

Хронический осложненный панкреатит (псевдотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части. В нашей группе было 70 случаев выявления данной патологии, что составило 11,3% от общего количества. РХГ является одним из основных методов диагностики данного заболевания. У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой. В лечении, конечно же, эндоскопические методы не главные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы лечения это манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.

Рис. 3. РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Рис. 3. РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом

Сужение и деформация интрапанкреатической части холедоха

Рис. 3. РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом

Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 35 случаев. РХПГ у больных этой группы так же является одним из основных методов диагностики (рис. 4). Однако эндоскопические методы лечения в виде ретроградного стентирования холедоха мы применяем лишь у неоперабельных больных с паллиативной целью. Больным, которым планируется радикальное хирургическое вмешательство, выполняем дренирование желчных протоков под Rg- и УЗ-контролем.

Рис. 4. РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Рис. 4. РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы

Сдавление интрапанкреатической части холедоха

Рис. 4. РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы

У 20 пациентов были диагностированы опухоли холедоха различной локализации. Эндоскопические методы диагностики и лечения так же обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В нашей клинике эндоскопические методы паллиативного лечения, в виде стентирования, применяются при опухолях холедоха дистальной локализации. При проксимальных локализациях применяем дренирование желчных протоков под УЗ-контролем.

Рис. 5. РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации

Опухоль верхней трети холедоха

Рис. 5. РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации

Опухоль средней трети холедоха

Рис. 5. РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации

Злокачественные образования БДС отмечались у 17 больных (рис.6). Эндоскопические методы у этой категории больных являются основными и помимо гистологической верификации диагноза позволяют проводить и лечебные манипуляции.

Рис. 6. Опухоль БДС

РХПГ у больного с опухолью БДС

Рис. 6. Опухоль БДС

Опухоль БДС

Рис. 6. Опухоль БДС

Ятрогенные повреждения холедоха с рубцовой стриктурой были выявлены у 15 больных. Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентирования обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическими вмешательствами с последующей хирургической коррекцией.

Рис. 7. РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха

Рубцовая стриктура средней трети холедоха + холедохолитиаз

Рис. 7. РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха

Рубцовая стриктура верхней трети холедоха

Рис. 7. РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха

Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в табл. 3. Как видно из табл. 3, представлен практически весь комплекс чреспапиллярных операций.

Таблица 3. Виды эндоскопических вмешательств (n = 1851)

Таблица 3. Виды эндоскопических вмешательств (n = 1851)

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл. 4). Видно, что большая часть эндоскопических вмешательств выполнена в один этап (74 %).

Таблица 4. Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (n = 580)

Таблица 4. Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (n = 580)

Мы проанализировали виды и количество осложнений лечения данной категории больных (табл. 5). Видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (1,6%) и кровотечение из папиллотомной раны (1,4%).

Таблица 5. Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (n = 580)

Таблица 5. Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (n = 580)

В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов. Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности. В данной группе у 21 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 3,6%. Основные причины неудач проанализированы в табл. 6.

Таблица 6. Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 21)

Таблица 6. Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 21)

У 559 больных (96,4%) задача эндоскопического вмешательства была выполнена. Из табл. 6 видно, что основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха. Эффективность наших вмешательств у больных с механической желтухой представлена в виде табл. 7.

Таблица 7. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 580)

Таблица 7. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (n = 580)

Выводы. Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (96,4%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (50,7%). Основная причина неудачи эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе – невозможность захвата конкремента корзинкой Дормиа и доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.


Список использованных источников:

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия – М.: «Медицина». – 1996. – 152 с.

2. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. – М.: Медицина, 1982. – 270с.

3. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Кареев А.Е. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи/ Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под ред. Борисова А.Е. Т.2. – СПб.: Скифия. – 2003. – С.254-281.

4. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. - №6. – С. 12-16.

5. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г., Амелина М.А., Юсупов Х.И. Неотложное транспапиллярное желчеотведение у больных с обструктивной желтухой различной этиологии// Актуальные вопросы экстренной эндоскопии. Тез. докл. 1 Всеросс. НПК. – СПб., 2010. – С.81-82.

В журнале «Врач-аспирант»:

6. Дябкин Е.В. Энзимодиагностика в определении степени тяжести состояния больных механической желтухой, обусловленной холангиолитиазом// Врач-аспирант, №5.1(48), 2011. – С. 186-190.

7. Карсанова З.О. Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холангитом// Врач-аспирант, №2.1(51), 2012. – С. 173-180

8. Пахомова Р.А. Актуальные проблемы диагностики механической желтухи в неотложной хирургии// Врач-аспирант, №3.3(52), 2012. – С.412-417

9. Пахомова Р.А. Лечение холелитиаза: от пройденного к настоящему// Врач-аспирант, №1.3(50), 2012. – С. 488-494

10. Усмонов У.Д. Сорбционная и антиоксидантная терапия при механической желтухе неопухолевого генеза// Врач-аспирант, №2(45), 2011. – С. 65-74.


06.05.2013 11:45:00