Введение. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Гемодинамические особенности кровотока в мешотчатой аневризме играют важную роль в формировании условий для разрыва патологического образования, в литературе обсуждается вопрос о триггерном значении напряжения сдвига в аневризмах с высокой и с малой скоростью кровотока [6], нестабильности паттернов кровотока в аневризмах с высоким риском разрыва [4]. По данным литературы гемодинамические характеристики в аневризматическом мешке тесным образом связаны с геометрическими параметрами патологического образования [7].
Цель. В данном исследовании проведен анализ морфометрических особенностей и локализации аневризм головного мозга с разрывом и без разрыва.
Материалы и методы. В исследование включены 139 человек, которым за период с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Диагностировано 163 мешотчатые аневризмы головного мозга. Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл контрастного вещества со скоростью 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом (n=119) и группа №2 (n=44) – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, средний диаметр купола аневризмы, диаметр шейки аневризмы, отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки, объем аневризмы. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: передняя мозговая артерия (ПМА), включая переднюю мозговую и переднюю соединительную артерии, внутренняя сонная артерия (ВСА), включая устье задней соединительной артерии, глазной артерии, передней хороидальной артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и артерии вертебробазиллярного бассейна (ПА – позвоночная артерия, основная артерия – ОА, задняя мозговая артерия – ЗМА, верхняя мозжечковая артерия – ВМА, задняя нижняя мозжечковая артерия – ЗНМА). С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера(Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 139 человек, в результате обследования диагностировано 163 аневризмы головного мозга. Из 139 человек мужчин 72 (85 аневризм), женщин 67 (78 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,5±10,7 лет.
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 55,5% (n=66), женщины 44,5%(n=53), в группе без разрыва мужчины составили 30%(n=6), женщины 70%(n=14). При оценке достоверности различия групп по признаку пола выявлено статистически значимое преобладание пациентов мужского пола в группе больных с разрывом интракраниальных аневризм (Φ=2,2,p≤0,05). Средний возраст пациентов в группе №1 составил 49,4±11,1 год, в группе пациентов №2 50,6±10,1 год, различие статистически не достоверно (t=0,7, p≥0,05).
Локализация аневризм в группах представлена в табл. 1.
Таблица 1. Локализация аневризм
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПМА и ОА. В группе пациентов без разрыва статистически достоверно с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ВСА, ЗМА, ВМА.
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе № 1 - медиана 5 мм., 25% - 4 мм., 75% - 7 мм., разброс от 4 до 7 мм., в группе № 2 – медиана 4,2 мм., 25% - 3 мм., 75% - 6,8 мм., разброс от 4,2 мм. до 6,8 мм., различия между группами по признаку диаметра купола аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=2007,0, р=0,027.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе № 1 - медиана 3,1 мм., 25% - 2,3 мм., 75% - 4,1 мм., разброс от 3,1 до 4,1 мм., в группе № 2 – медиана 3,3 мм., 25% - 2,5 мм., 75% - 4,2 мм., разброс от 2,5 мм. до 4,2 мм., различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=2441,5, р=0,56.
При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группа № 1 - медиана 1,8, 25% - 1,4, 75% - 2,1, разброс от 1,4 до 2,1 мм., в группе № 2 – медиана 1,3, 25% - 1,1 мм., 75% - 1,8 мм., разброс от 1,1 до 1,8, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=1622,5, р=0,01.
В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа № 1 - медиана 3,6 см3, 25% - 2,8 см3, 75% - 6,7 см3, разброс от 2,8 до 6,7 см3, в группа № 2 – медиана 2,4 см3., 25% - 1,3 см3, 75% - 6 см3., разброс от 1,3 до 6 см3, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (119;44)=1804,5, р=0,003.
Обсуждение. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались. По данным литературы женский пол имеет неблагоприятное значение в прогнозировании течения аневризм головного мозга, так в постменопаузальном периоде данная особенность связана со снижением уровня женских половых гормонов, оказывающих влияние на синтез коллагена в сосудистой стенке [11]. В нашем исследовании показано преобладание в группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга лиц мужского пола, что может быть связано с рапространенностью табакокурения и злоупотребления алкоголем. Так, V. Feigin и соавт. (2005) сделали вывод о том, что курение повышает в 2,5 раза риск развития разрыва аневризмы сосудов головного мозга [5].
Beck с соавт. (2003, 2006) провел анализ 155 аневризм и сделал вывод, что большинство из разорвавшихся аневризм располагались в переднем отделе виллизиева круга (69,4%). Также был сделан вывод, что среди аневризм передней соединительной артерии было больше разорвавшихся аневризм чем неразорвавшихся [1,2]. В нашем исследовании в группе пациентов с разрывом аневризм с большей частотой встречались пациенты с локализацией патологического образования на ПСА, ОА. По данным Weir (2002) аневризмы кавернозной и офтальмической части внутренней сонной артерии напротив характеризуются низким риском разрыва [10]. При анализе полученных результатов, нами сделан вывод о том, что в группе неразорвавшихся аневризм достоверно с большей частотой встречались аневризмы внутренней сонной артерии.
В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [12]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [8].
В нашем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола и шейки аневризмы в группах разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм выявлено статистически значимое различия для показателя диаметра купола аневризмы, диаметр был больше в группе аневризм с разрывом, аналогичные особенности выявлены в отношении объема аневризматического мешка. Для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки различие оказалось статистически значимым, с большим значением данного показателя в группе разорвавшихся аневризм, что может отражать механизм декомпенсации адаптивных возможностей аневризматического мешка, а именно увеличение размера шейки аневризм при увеличении диаметра купола аневризмы [9].
Заключение. В группе пациентов с разрывами аневризм головного мозга статистически значимо преобладают лица мужского пола. Средний возраст пациентов с разрывом аневризмы головного мозга и без разрыва достоверно не отличался. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования ПСА и ОА, в группе пациентов без разрыва преобладали патологические образования ВСА, ЗМА и ВМА. Выявлено статистически значимое различие диаметра купола аневризм в исследуемых группах, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм, аналогичные результаты получены для показателя отношения диаметра купола к диаметру шейки, объема аневризматического мешка. Различие для признака диаметра шейки между группами статистически незначимо.