Введение. После длительной дискуссии и разработанных показаний к операции поясничная симпатэктомия с успехом применяется при лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей [1, 3, 4, 5, 11]. В отношении показаний к этой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей до сих пор нет четких критериев, и, прежде всего потому, что она является основным показанием к сосудистым реконструкциям, производимым ниже пупартовой связки [3, 7, 8].
Известны способы прогнозирования эффекта поясничной десимпатизации у больных при всех уровнях поражения артериального русла нижних конечностей путем реовазографии [3], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [3], стопной эргометрии [3], лазерной доплеровской флоуметрии [4], полярографии [7], ангиографии [3, 10]. Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях микроциркуляторного русла, необходимого условия эффективности поясничной десимпатизации, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии ишемического синдрома нижних конечностей.
Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным для анализа является сердечный ритм [2]. Как известно, западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма (ВСР) как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [14, 15]. На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных – с хронической ишемией нижних конечностей.
Изменения теплового рельефа в области нижних конечностей в виде гипотермии в дистальных отделах (стопы, пальцы), выявляемые тепловидением у больных с хронической ишемией ног, отражают характер и степень нарушений периферического кровотока, что подтверждается инструментально-клиническими данными и динамикой их в ходе лечения [1, 9, 11]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [1, 11, 12]. Поэтому особый интерес вызывает выявление возможностей тепловизионного метода при данной патологии.
Целью настоящего исследования является упрощение и расширение функциональных возможностей оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных хронической ишемией нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. Компьютерная модификация тепловизора «БТВ-3 ЭВМ» (тепловизионная камера, видеоконтрольное устройство сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее серотональную и цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой к температурной шкале [12]. Исследование осуществляли с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем - комплекс). Наличие в комплексе средств для ведения базы данных для каждого обследованного позволяет формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма [2, 12].
На основании вариационной пульсометрии определяется ряд производных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [2]. По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляется индекс централизации - ИЦ (IС), который отражает степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательным. Фактически - это количественная характеристика соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма IC-[(VLF+LF)/HF] [2].
При обследовании больных с хронической ишемией нижних конечностей возникает необходимость детального изучения состояния периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- микроциркуляции. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилататоров) антиишемическому действию [11-13].
Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что вопрос о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации далек от окончательного решения. Это объясняется в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией, вследствие гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит, в том числе и наглядно [9], диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь прогностическое значение.
Целесообразность поясничной десимпатизации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со IIА, IIБ, III стадиями ишемии по классификации Покровского А.В. [10] определялась по повышению температуры кожи пальцев стоп не менее 1°С пораженной конечности при активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, по уменьшению индекса напряжения регуляторных систем (ИН) не менее чем в 1,5 раза, и при преобладании парасимпатической регуляции по увеличению индекса централизации (ИЦ) не менее чем в 1,8 раза после приема 0,5мг нитроглицерина сублингвально. Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6 и электронных таблиц «Excel». Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице с учетом состояния вегетативной нервной системы и тепловизионной нитроглицериновой пробы [6].
Результаты исследования. Обследовано 72 пациента с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в возрасте от 42 до 76 лет (68 мужчин, 4 женщины): у 15 больных была II А стадия, у 29 - II Б стадия и у 28 - III стадия заболевания. Результаты наших исследований, основанные на одновременном тепловизионном исследовании нижних конечностей и математической обработки динамического ряда R-R интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-м стандартном отведении в течение 5 минут в динамике нитроглицериновой пробы представлены в табл. 1.
Наш метод проведения тепловизионных исследований у больных облитерирующими заболеваниями аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного и берцового сегментов свидетельствует, что зависимость термографической картины связана с локализацией, распространенностью патологического процесса, симметричностью поражения, степенью окклюзии сосуда, состоянием магистрального и коллатерального кровотока в нижних конечностях. В случаях односторонних окклюзий подвздошных артерий (14,2%) на термограммах определяется подавление излучения на голени. Однако, при окклюзионном поражении брюшного отдела аорты 9,6% и обеих подвздошных артерий термоасимметрии не наблюдается. Отмечается понижение инфракрасного излучения в области стопы и пальцев. При окклюзии бедренной артерии в гунтеровом канале, а в наших наблюдениях таких больных было большинство – 38,9%, тепловидение позволяет выявить повышение температуры кожи на 1°С и более нижней трети и средней трети бедра пораженной конечности по сравнению с симметричными участками здорового бедра [11]. Этот тепловизионный признак ангиографически обусловлен включением коллатеральных путей притока артериальной крови через концевые ветви артерии бедра, хорошо развитые мышечные ветви бедренной артерии и коленной суставной артериальной сети [11].
Таблица 1. Показатели инструментальных методов исследования в динамике нитроглицериновой пробы у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей при прогнозировании результатов поясничной симпатэктомии
Итак, у больных с окклюзионным процессом сосудов ног, оценка состояния периферического кровообращения которых производится инфракрасной термографией, установлено, что термограммы характеризуются понижением температуры над дистальными участками пораженной конечности (голени, стопы) и если после нитроглицериновой пробы (0,5 мг сублингвально) наблюдается сосудорасширяющая реакция, проявляющаяся в повышении температуры дистальных отделов пораженной конечности, что являлось показанием к поясничной симпатэктомии. По данным инфракрасной термографии достоверно (р<0,001) определялось повышение температуры голени и стопы на стороне поражения после приема 0,5 мг нитроглицерина у 61 пациента (84,7%) с облитерирующим атеросклерозом ног.
Как следует из табл. 1, после пробы с нитроглицерином достоверно (р<0,001) уменьшается индекс напряжения регуляторных систем (ИН) с 305,3±33,7 до 101,0±11,5. В группе больных с исходной активностью автономного контура реакция на нитроглицерин у 30 (41,7%) больных проявляется увеличением ИЦ с 26,1±8,4 до 119,8±13,1. У 42 больных (58,3%) сосудорасширяющий эффект после тепловизионной нитроглицериновой пробы по данным математического анализа сердечного ритма достоверно (ИН = р<0,001; r=0,57; ИЦ = р<0,001; r=0,57) обусловлен усилением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус и ослаблением активности симпатического сердечно-сосудистого центра. Необходимо отметить, что диагностическая и прогностическая информативность тепловизионной нитроглицериновой пробы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей заметно коррелирует (r=0,57) с состоянием системы вегетативной регуляции сердечного ритма (табл. 2).
Таблица 2. Определение коэффициента корреляции между результатами поясничной симпатэктомии с учетом влияния вегетативной нервной системы у больных IIА, IIБ, III стадиями ишемии нижних конечностей
Вмешательства обычно производились на стороне поражения с применением видеоэндоскопического внебрюшинного доступа с удалением 2-го и 3-го поясничных симпатических ганглиев с участком ствола. При этом левосторонняя поясничная симпатэктомия была выполнена 31, а правосторонняя - 41 пациенту. Непосредственные результаты оперативных вмешательств были положительными у 63 больных (87,5%). Они отмечали исчезновение зябкости, потепление нижних конечностей. Так, у 57 пациентов (79%) температура на дистальных сегментах пораженной конечности повысилась в среднем на 2°С. До операции 17 пациентов предъявляли жалобы на боли в ногах в состоянии покоя, которые после операции прошли. К моменту выписки и при осмотре через 2-3 месяца после десимпатизации у 6 больных полностью зажили язвы. У двух больных удалось выполнить ампутацию концевой фаланги V пальца правой стопы с первичным заживлением. Это согласуется с мнением В.И. Жаданова и других исследователей, что наличие ограниченных некротических очагов не является противопоказанием к осуществлению поясничной симпатэктомии [5]. Ближайшие результаты поясничной симпатэктомии оказались неудовлетворительными при многоэтажных атеросклеротических поражениях сосудов с окклюзиями глубокой артерии бедра и артерий голени. Так, у 5 (6,9%) больных после десимпатизации улучшения не последовало. Отсутствие эффекта от операции потребовало выполнить ампутацию на уровне бедра у 2-х пациентов, остальным произведены реконструктивные операции. Непосредственные и отдаленные результаты (1-3 года) поясничной симпатэктомии оказались хорошими у больных, оперированных в начальных стадиях заболевания, у которых резервные возможности периферического кровообращения были сохранены. Так, при II стадии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, обусловленного, в основном, дистальным поражением периферического артериального русла, хорошие ближайшие результаты после десимпатизации получены у 63,6% пациентов, а в отдаленном периоде – у 54,2% больных. Оценка результатов при IV стадии ишемии не проводилась, так как наличие прогрессирующего некротического процесса конечности считали противопоказанием для поясничной симпатэктомии, что согласуется с мнением Гринберга А.А. с соавт. [4]. Летальных исходов не было.
Обсуждение результатов. Оценка влияния вегетативной нервной системы на тканевой кровоток у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со IIA, IIБ, III стадиями ишемии с использованием математического анализа сердечного ритма позволяет выработать показания к выполнению поясничной симпатэктомии. По данным математического анализа ВСР наиболее высокий процент (58,3%) успешных поясничных десимпатизаций достигнут у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей с исходной активностью симпатического звена ВНС. Действительно, устранение доминирующего неврогенного симпатического контроля приводит к увеличению кровотока в коже по данным реовазографии и тепловидения вдвое к снижению общего периферического сопротивления дистального сосудистого русла, к увеличению линейной и объемной скорости кровотока в магистральных сосудах и в микроциркуляторном русле, в том числе в капиллярах и венулах, что согласуется с литературными данными [8, 11]. Положительный эффект от проведенной операции соответствовал ранее наблюдавшемуся патогномоничному эффекту фармакологической десимпатизации нитроглицерина. Так, тепловидение и математический анализ ВСР в сочетании с нитроглицериновой пробой дает возможность судить о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы, выявить роль участия симпатической и парасимпатической иннервации в регуляции тканевого кровотока в том числе и при критических состояниях периферического кровообращения.
Заключение. Прогностические критерии позволяют учитывать влияние вегетативной нервной системы на тканевой кровоток и коллатеральное кровообращение пораженной конечности при облитерирующих поражениях сосудов независимо от уровня и характера атеросклеротического процесса. Тепловидение и анализ ВСР являются высокоэффективными, безвредными для обследуемого, обладают специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов. На современном этапе тепловидение и компьютерный анализ ВСР являются по существу одним из наиболее эффективных методов изучения влияния вегетативной нервной системы на тканевой кровоток и позволяют неинвазивно прогнозировать эффект хирургической десимпатизации, объективизировать показания к выполнению поясничной симпатэктомии в динамике нитроглицериновой пробы.