Гнойная хирургическая инфекция повсеместно распространена и в настоящее время не имеет тенденции к снижению. На долю гнойно-воспалительных заболеваний приходится 30-35% всех хирургических болезней [1]. Основным патогеном гнойно-воспалительных заболеваний является кокковая флора, среди которой преобладает золотистый стафилококк [2]. Изоляция штаммов золотистого стафилококка из клинического материала практически всегда свидетельствует о его этиологической значимости, с его инвазией связывают более 100 нозологических форм инфекционной патологии [3]. Данные о чувствительности золотистого стафилококка к антибактериальным препаратам противоречивы. Согласно различным исследованиям его чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам и линкозимидам варьирует от 4 до 96% [4, 5].
B литературе последних лет приводятся сведения о чувствительности и резистентности стафилококка, изолированного в крупных специализированных структурных подразделениях (отделениях реанимации, ожоговых центрах и т.д.) [4, 6. 7]. Научных работ, посвященных мониторингу чувствительности золотистого стафилококка в общехирургических стационарах районных больниц, в доступной нам литературе не найдено.
Целью настоящего исследования является анализ чувствительности и резистентности золотистого стафилококка, изолированного у пациентов общехирургического отделения районной больницы за период с 2005 по 2012 г.
Материалом настоящей работы явились результаты микробиологических исследований у 513 пациентов хирургического отделении ГБУЗ «Карпогорская ЦРБ». Общее количество посевов составило 3405. Исследования выполнялись в лаборатории филиала Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» Пинежского района (главный врач Ситникова В.С.). Лицензия регистрационный номер 29.01.06.001.Л000008.01.10 от 24 06 2010 «На деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, выполнением работ с микроорганизмами 3-4 групп патогенности». В качестве материала забиралось гнойное содержимое, удаленные мягкие ткани и костные секвестры. Посев производился на питательную среду Мюллера-Хилтона производства НИИФ г. Санкт-Петербург. Чувствительность в антибиотикам определялась диско-диффузионным методом с использованием бумажных дисков производства научно-исследовательского центра фармакотерапии (НИЦФ) г. Санкт-Петербурга. Интерпретация значений диаметров зон задержки роста выполнена согласно методическому указанию, утвержденному Главным Государственным санитарным врачом РФ и клиническим рекомендациям [8, 9].
Чувствительными считали штаммы микроорганизмов, при которых успешной является терапия обычными дозами антибактериальных препаратов, умеренно устойчивыми – штаммы, при которых успех антибактериальной терапии возможен при использовании максимальных доз или при локализации инфекции в местах, где антибактериальный препарат накапливается в высоких концентрациях, устойчивыми – штаммы, обладающие резистентностью к антибиотику [10, 11].
Для интегральной характеристики лекарственной устойчивости использовали термин «нечувствительные штаммы», объединяющий умеренно устойчивые и устойчивые микроорганизмы [3]. Для оценки относительной интегральной устойчивости стафилококка к ряду выбранных антибиотиков в течение обозначенного периода определяли отношение чувствительных штаммов к нечувствительным и условный коэффициент нечувствительности по формуле: K=N/S, где К – коэффициент, N – количество нечувствительных штаммов к определенной группе антибактериальных препаратов, S – общее количество выполненных микробиологических исследований с определением чувствительности к данным антибактериальным препаратам [12].
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакетов прикладных программ StatPlus 2009 и БИОСТАТ. Для описания качественных признаков в качестве меры централизации использовали относительную частоту, выраженную в процентах, в качестве меры рассеивания – доверительные интервалы для 95% вероятности нахождения средней величины. Последние вычислялись по методу E.B. Wilson с поправкой на непрерывность. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился путем проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин, при этом для сравнения использовались критерии χ2 и точный критерий Фишера для малых групп признаков. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05).
Результаты исследования. Золотистый стафилококк был изолирован у 336 (61,5%) пациентов, госпитализированных с различной хирургической инфекцией. Группы заболеваний представлены в табл. 1.
Таблица 1. Группы заболеваний
Примечание: * χ2=1,8; df=6; p=0,9
Представленные данные свидетельствуют о ведущей роли золотистого стафилококка в этиологии гнойных заболеваний мягких тканей, остеомиелитов различных локализаций и инфицированных открытых и термических повреждений. Среди пациентов с гнойной инфекцией мягких тканей в 2005-2006гг (n=45) количество выделенный штаммов стафилококка составило 30 (66,7% CI 51,0; 79,6), в 2007г (n=62) – 49 (79,0% CI 66,5; 87,9), в 2008г (n=56) – 44 (78,6% CI 65,2; 88,0), в 2009г (n=59) - 36 (61,0% CI 48,3; 72,4), в 2010г (n=69) - 39 (56,5% CI 44,8; 68,2), в 2011г (n=54) - 32 (59,3% CI 45,1; 72,1), в 2012г (n=24) - 14 (58,3% CI 36,9; 77,2; χ2=2,7; df=6; p=0,8).
При исследовании чувствительности изолированных штаммов стафилококка к основным препаратам, использовавшимся в хирургическом отделении за отчетный период, получены следующие результаты (табл. 2).
Сравнительный анализ не выявил статистически значимых различий удельного веса чувствительных и устойчивых штаммов стафилококка к представленным природным пенициллинам, соответственно χ2=0,04; р=0,8 и χ2<0,001; р=1,0. Сравнительный анализ чувствительных к представленным цефалоспоринам штаммов также не выявил статистически значимых различий (χ2=0,9; df=3; р=0,8). Умеренная устойчивость к цефалоспоринам различалась (χ2=12,9; df=3; р=0,005), при этом удельный вес штаммов с умеренной устойчивостью к цефазолину был меньше, чем к цефтриаксону (χ2=8,2; р=0,004) и цефатаксиму (χ2=8,8; р=0,003). При сравнении удельного веса устойчивых и нечувствительных штаммов к представленным цефалоспоринам статистически значимых различий не выявлено ( соответственно χ2=1,9; df=3; р=0,6 и χ2=5,4; df=3; р=0,1).
Таблица 2. Характеристика чувствительности и резистентности изолированных штаммов золотистого стафилококка
При сравнении удельного веса изолятов, чувствительных к представленным аминогликозидам, выявлены статистически значимые различия (χ2=18,8; df=2; p<0,001). Удельный вес штаммов, чувствительных к гентамицину и амикацину был выше, чем чувствительных к канамицину (соответственно χ2=18,3; p<0,001 и χ2=6,1; р=0,01). Различия выявлены также при сравнении удельного веса умеренно устойчивых к аминогликозидам штаммов (χ2=69,6; df=2; p<0,001), при этом удельный вес штаммов с умеренной устойчивостью к гентамицину был меньше, чем к канамицину (χ2=69,2; p<0,001) и амикацину (χ2=35,0; p<0,001). Удельный вес штаммов с умеренной устойчивостью к амикацину был ниже, чем к канамицину (χ2=7,7; р=0,006). При сравнении удельного веса устойчивых к представленным аминогликозидам штаммов различий не выявлено (χ2=5,9; df=2; р=0,05). Удельный вес нечувствительных к аминогликозидам штаммов различался (χ2=57,6; df=2; p<0,001), при этом удельный вес нечувствительных к гентамицину изолятов был меньше, чем нечувствительных к канамицину и амикацину (соответственно χ2=55,9; p<0,001 и χ2=18,6; p<0,001). Удельный вес нечувствительных к амикацину был меньше, чем к канамицину (χ2=11,2; p<0,001). Анализ удельного веса чувствительных, умеренно устойчивых и устойчивых штаммов к представленным линкозамидам различий не выявил (соответственно χ2=0,2; р=0,7; χ2=0,1; р=0,7 и χ2=2,6; р=0,1).
Исследование на метициллинрезистентность выполнено у 29 (8,6%) пациентов, количество метициллинрезистентных штаммов составило 7 (24,1%). Штаммы, одновременно нечувствительные ко всему спектру представленных антибактериальных препаратов, выделены у 2 (0,6%) пациентов.
Изучена динамика изменения удельного веса чувствительных штаммов стафилококка в течение 2005-2012 г. Результаты представлены на рис. 1.
Рис. 1. Динамика изменений удельного веса чувствительных штаммов золотистого стафилококка
При анализе полученных данных статистически значимых различий удельного веса чувствительных штаммов не выявлено. Статистические показатели сравнительных хронологических изменений для гентамицина составили (χ2=1,8; df=6; p=0,9), линкомицина (χ2=2,0; df=6; p=0,9), ципрофлоксацина (χ2=2,3; df=6; p=0,9), цефазолина (χ2=0,4; df=6; p=1,0), цефотаксима (χ2=1,8; df=2; p=0,4), цефтриаксона (χ2=2,2; df=6; p=0,9), клиндамицина (χ2=1,4; df=5; p=0,9).
Динамика соотношений чувствительных штаммов к нечувствительным за исследованный период представлена в табл. 3.
При анализе данных табл. 3 выявлены статистически значимые различия соотношения нечувствительных штаммов стафилококка, изолированного в 2005-2012 г. к ципрофлоксацину, гентамицину, линкомицину, цефатаксиму и клиндамицину. При внутригрупповых сравнениях удельный вес нечувствительных к ципрофлоксацину штаммов, изолированных в 2007 был выше, чем в 2008 (χ2=10,9; df=6; p<0,001) и 2009 (χ2=9,5;df=6; p=0,002). Удельный вес нечувствительных к линкомицину штаммов, изолированных в 2007 был больше, чем в 2005-2006 (df=6; р=0,001). Удельный вес нечувствительных к цефатаксиму штаммов, изолированных в 2010 был больше, чем в 2011г (df=2; p<0,001). Удельный вес нечувствительных к клиндамицину штаммов, изолированных в 2007 был больше, чем в 2009 (χ2=8,1; df=5; p=0,004), 2010 (χ2=8,4; df=5; р=0,004) и 2011гг (df=5; p=0,002). Прочие внутригрупповые различия не достигают уровня статистической значимости.
Показатели коэффициента нечувствительности к группе перечисленных выше антибиотиков за исследуемый период представлены в табл. 4.
Таблица 3. Динамика соотношений чувствительных штаммов стафилококка к нечувствительным за 2005-2012 г.
Примечание: А – антибиотик; 1 ципрофлоксацин, 2 гентамицин, 3 цефазолин, 4 цефтриаксон, 5 линкомицин, 6 цефатаксим , 7 клиндамицин
Таблица 4. Показатели коэффициента нечувствительности
Примечание: *χ2=51,9;df=6; p<0,001
При внутригрупповых сравнениях с учетом поправки Бонферронни для df=6 коэффициент нечувствительности в 2007г был выше, чем в 2008 (χ2=15,4; p<0,001), 2009 (χ2=25,2; p<0,001), 2011 (χ2=29,1; p<0,001) и 2012 (χ2=13,0; p<0,001); в 2010г больше, чем в 2011г (χ2=11,7; p<0,001). Прочие внутригрупповые сравнения не достигают уровня статистической значимости.
Группы заболеваний с хирургической инфекцией стратифицированы с учетом этиологических и клинико-патологических особенностей [12]. Постинъекционные абсцессы выделены в отдельную группу в связи с ятрогенным характером их возникновения. Полученные данные свидетельствуют о преобладании золотистого стафилококка в этиологии острых гнойных заболеваний мягких тканей, остеомиелитов различной локализации, инфицированных термических поражений. Среди пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей роль золотистого стафилококка не имеет тенденции к изменению в течение изученного периода. Среди пациентов с постинъекционными осложнениями, хроническими ранами и трофическими язвами различной локализации этиологическая роль золотистого стафилококка подтверждена у половины от общего количества наблюдений.
Изолированные штаммы золотистого стафилококка характеризовались низкой чувствительностью к представленным природным и полусинтетическим пенициллинам и эритромицину. Выявлена высокая чувствительность изолятов к представленным цефалоспоринам, ципрофлоксацину и линкозамидам. Среди аминогликозидов наибольшая чувствительность наблюдалась к гентамицину. При анализе представленных данных выявлено относительное повышение резистентности стафилококка к представленным линкозамидам, ципрофлоксацину, цефтриаксону и гентамицину в 2007 г. В последующие годы наблюдений подобных изменений чувствительности не зафиксировано. Повышение резистентности кокковой флоры в 2007 г. отражено также в исследовании В.В. Гостева и соавт. [12]. Автор объясняет подобный феномен периодическими скачкообразными изменениями чувствительности штаммов кокковой флоры. Выявленные изменения нуждаются в дальнейшем изучении за более длительный временной промежуток. Мониторинг чувствительности стафилококка к представленным цефалоспоринам, линкозамидам, ципрофлоксацину и гентамицину за 2005-2012 г. не выявил общей тенденции к ее уменьшению. Среди выделенных изолятов золотистого стафилококка почти каждый пятый обладал метициллинрезистентностью, проблема метицилинрезистентности нуждается в дальнейшем изучении с использованием более представительного клинического материала.
Выводы
1. Золотистый стафилококк является основным этологическим возбудителем гнойной хирургической инфекции среди пациентов общехирургического отделения. При гнойных заболеваниях мягких тканей этиологическая роль золотистого стафилококка не имеет тенденции к изменению в течение 2005-2012 г.
2. Наибольшая чувствительность изолированных штаммов стафилококка выявлена к ципрофлоксацину, гентамицину, цефалоспоринам 1 и 3 поколений и линкозамидам. За исследованный период не выявлено общего статистически значимого увеличения резистентности стафилококка к представленным антибактериальным препаратам.
3. Удельный вес метицилинрезистентных штаммов стафилококка составил 24,1% от общего количества изолятов. Проблема метицилинрезистентности стафилококка нуждается в дальнейшем изучении.