Введение. Заболевания, напрямую связанные с той или иной патологией вен можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Более того, в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [5, 10]. Далее, в России прямые затраты на лечение одного случая венозной трофической язвы, связанной с недостаточностью перфорантных вен, в поликлинике достигают 350-400 долларов, в стационаре – более 500 долларов США [1]. Столь высокая распространенность, охват патологией вен практически всех возрастных групп, возрастающие прямые медицинские расходы на лечение диктуют необходимость постоянного совершенствования методов ранней диагностики и специализированной помощи этой категории больных.
Так, для выявления локализации перфорантных вен с несостоятельными клапанами, по которым осуществляется ретроградный кровоток, предложено большое число проб и способов. Однако вследствие недостаточной их надежности нашли применение только некоторые [3]. Используется проба с встречным бинтованием конечности двумя бинтами [12]. Последовательное освобождение от сдавления отдельных участков расширенных вен конечности позволяет наблюдать заполнение их кровью при наличии в этой области несостоятельной перфорантной вены. Наиболее простым способом выявления перфорантных вен является пальпация, посредством которой иногда удается определить дефект в фасции и локальную болезненность [11]. Однако, клиническая оценка субъективна, требует определенных навыков и большого опыта, например, в трудных случаях нахождения щели в апоневрозе, где вена выходит в подкожную клетчатку у тучных больных.
Контактное измерение кожной температуры, которое проводится при сосудистой патологии, имеет определенное значение [7]. Повышение температуры кожи встречается только в тех случаях, когда усилен артериальный кровоток. При локальном спазме артериального русла и венозном стазе температура кожи может отличаться от здоровой или быть сниженной, вследствие усиления теплоотдачи. В тоже время при варикозной болезни с недостаточностью перфорантных вен отмечается слишком малый подъём температуры, чтобы можно было определить контактными датчиками. Да и контактный метод измерения температуры не исключает рефлекторного влияния на сосудистую систему самих датчиков прибора, что может приводить к некоторому отклонению полученных показателей от истинной температуры.
Реовазография – метод изучения суммарного кровенаполнения тканей определенного сегмента конечностей и оценки функционального состояния коллатерального кровотока, основанный на пропускании тока (10 мА) высокой частоты (20-40 кГц) через исследуемую область и графической регистрации электрического сопротивления. Увеличение кровенаполнения исследуемого участка ведет к снижению сопротивления электрическому току, а уменьшение кровенаполнения – к увеличению сопротивления, что отражается на показателях импеданса, характеризующего величину сопротивления электрическому току, пульсового прироста объема артериальной крови в сегменте конечности и объемного кровотока. Однако указанный способ обуславливает невысокую разрешающую способность при варикозной болезни: так, объемная скорость кровотока на пораженной варикозом конечности и здоровой практически одинакова. Но величина электрического сопротивления тканей на стороне поражения превосходит этот показатель по здоровой конечности [2]. Поэтому этот метод регистрации периферического кровотока не является объективным средством оценки ретроградного кровотока с несостоятельными клапанами перфорантных вен.
Наиболее объективным и информативным методом исследования варикозной болезни является флебография. Контрастирование вен нижних конечностей осуществляется в горизонтальном, наклонном и вертикальном положении больного с наложением нескольких жгутов на различных уровнях конечности при введении контрастных веществ в поверхностные и глубокие вены стопы.
Флебографические исследования, предполагающие задержку контрастных веществ в поверхностных венах конечностей таят в себе опасность возникновения тромбозов поверхностных вен после исследований [9]. Однако в сложных диагностических случаях, при длительно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе показано проведение радионуклидной или рентгеноконтрастной флебографии [1].
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволяет выявлять наличие и характер венозной патологии, состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плечелодыжечный индекс, свидетельствующий о полноценности артериального кровотока [6]. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, верифицировать недостаточные перфоранты применительно к локализации трофической язвы, объективно оценить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи, дает возможность оценить состояние магистральных артерий и параметры кровотока [6]. Данная методика не уступает по точности и наглядности рентгенологическим методам исследования сосудистого русла. Недостатком дуплексного сканирования является то обстоятельство, что метод не дает возможности оценить состояние сосудистой системы в целом: информация складывается из отдельных участков протяженностью не более 1 см. Суть ультразвуковой диагностики заключается в том, что при отражении от движущейся преграды звуковая волна изменяет свою частоту пропорционально скорости этого движения. Эхо ультразвукового сигнала содержит в себе такое количество информации, которое в настоящее время не может быть полностью обработано, то есть по существу мы работаем с искаженными данными, хотя бы потому, что ультразвуковая волна прямолинейно не распространяется. Не учитывается при ультразвуковом исследовании, что спазм сосудов и, следовательно, изменение кровотока могут возникать рефлекторно, как реакция на боль. Вот поэтому во время оперативных вмешательств постоянно осуществляется ревизия на уровне фасции в местах операционных разрезов, что также позволяет дополнительно выявлять несостоятельные перфорантные вены.
С целью определения недостаточно функционирующих перфорирующих вен нижних конечностей при варикозной болезни Г.И. Зеновко, В.Н. Жигалкиным [4] предложена при термографии эфирная проба. Обследуемый, находящийся в положении лежа на спине, для улучшения оттока крови удерживает ногу под углом 30-450С в течение 2-3 минут. После сдавления жгутом поверхностных вен бедра обследуемого переводят в положение стоя. По ходу вен и окружающих тканей из пульверизатора наносят этиловый эфир до появления на экране равномерной темной (холодной) зоны. Больного просят ритмично подниматься на пальцах стоп и опускаться. При клапанной недостаточности вен в момент сокращения мышц ретроградный кровоток более «горячей» внутренней крови вызывает в проекции этих вен более быстрое локальное согревание тканей, а на экране в данных областях появляются «горячие пятна». Этот метод дает возможность хирургу до операции определить место расположения недостаточно функционирующих перфорирующих вен. Тем не менее, это определяет с одной стороны высокую информативность тепловизионного метода, а с другой – неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно с учетом данных клиники, анатомо-физиологических особенностей венозной системы, этиологии и патогенеза варикозной болезни нижних конечностей.
Далеко не во всех случаях имеется четкая корреляция клинических проявлений несостоятельности перфорантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей с данными упомянутых инструментальных методов. Да и способы не обеспечивают существенного повышения процента выявляемости этой венозной патологии вен, поэтому хирург постоянно ревизует операционную рану на уровне фасции для полного разобщения несостоятельных перфорантных вен. Это обуславливает необходимость использования дополнительных инструментальных методов, которые позволяют объективизировать конкретные клинические симптомы на выявление локализации несостоятельных перфорантных вен. Выявление перфорирующих вен до операции имеет первостепенное значение, так как перевязка этих вен повлияет на успех хирургического лечения.
Целью настоящего исследования является упрощение и расширение функциональных возможностей выявления клапанной недостаточности перфорантных вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. Регистрацию электробиопотенциалов осуществляли с помощью универсального цифрового высокоомного вольтметра (ВУЦ-В7-23) кожи нижних конечностей позволяющего с точностью до 1 мкВ измерять постоянное напряжение. В доступной литературе мы не нашли сообщений о применении вольтметрии, основанной на регистрации электробиопотенциалов кожи у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Необходимость такого предложения обусловлена, прежде всего, подтверждением гипертермии кожи, возникающей в результате ретроградного переноса тепла контактным путем по недостаточно функционирующим перфорантным венам больных с такого рода патологией [4].
Обследование и запись электрических биопотенциалов проводили после предварительного установления варикозной болезни нижних конечностей, анамнеза, общеклинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
Включается вольтметр ВУЦ-В7-23 за 30 минут до измерений, питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 В и частотой 50±0,5 Гц, содержанием гармоник до 5%. Исследования проводились при комнатной температуре 20±20С, атмосферном давлении 750±30 мм рт.ст.
Измерение напряжения разности биопотенциалов производили в проекции варикозно-расширенных вен ног. Для регистрации потенциалов использовали проволочный электрод из инертного металла (платина), покрытый электроизоляцией на всем протяжении за исключением оголенного конца длиной 3 мм, который предварительно обрабатывали 70% этиловым спиртом и располагали на тыльной поверхности кожных покровов нижних конечностей.
Измеряемое напряжение подавалось на входные клеммы, а затем на входной усилитель (ВУ). ВУ состоит из усилителя входного делителя (УВД), делителя обратной связи (ДОС) и коммутирующих устройств (КУ). Управление КУ осуществляет блок управления (БУ). БУ, в свою очередь, управляется от кнопочных переключателей пределов измерений, расположенных на передней панели вольтметра, или от блока автоматического выбора пределов (АВП). При правильном выборе предела измерений измеряемое напряжение, значение которого может быть очень вариабельным, на выходе ВУ приводится к напряжению со значением от 1 мкВ до 10 В. Иными словами, входное напряжение ВУ нормировано и измеряется аналого-цифровым преобразователем, который устроен по интегрирующему типу, обеспечивая подавление помех, период которых кратен времени прямого интегрирования. Измерение напряжения регистрировалось в микровольтах [8].
Результаты исследования. Предлагаемый способ был апробирован у 31 больного с варикозной болезнью нижних конечностей в возрасте от 17 до 61 года (22 – женского пола, 9 – мужского).
Результаты проведенных измерений представлены в табл. 1.
Таблица 1. Средние показатели электрических биопотенциалов кожи, расширенных подкожных вен, несостоятельных коммуникантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей
Давность заболевания варикозной болезнью вен нижних конечностей от момента появления первых симптомов до оперативного лечения составила от 2 до 30 лет. В среднем от первых признаков болезни до трофических изменений проходит 15 лет.
Связи с ушибами, кровоизлияниями, травмами пациенты отрицали. Рожистого воспаления у больных в анамнезе не отмечено. Наследственный фактор в развитии варикозной болезни вен отметили в анамнезе 23 пациента (74,1%).
Объективные признаки варикозной болезни вен нижних конечностей выявлены у всех (31) больных – 100%, причем, выраженные проявления отмечены у 24 пациентов (77,4%). Несостоятельность глубоких вен определена по данным УЗДГ у 20 (64,5%) пациентов с варикозной болезнью вен, в том числе рефлюкс в общей бедренной вене (ОБВ) в сочетании с рефлюксом по большой подкожной вене (БПкВ) через сафенофеморальное соустье и дистальнее – у 2 (6,4%) человек, рефлюкс в поверхностной бедренной вене (ПБВ) в сочетании с ретроградным кровотоком по БПкВ – у 13 (9,7%) пациентов; рефлюкс по ОБВ, ПБВ, БПкВ – у 12 (38,7%) больных; у 1 (3,2%) человека выявлен ретроградный кровоток в ОБВ, ПБВ, БПкВ и малой подкожной вене (МПкВ); у 2 (6,4%) больных зарегистрирован рефлюкс в глубоких венах бедра (ОБВ, ПБВ) и заднебольшеберцовой вене, малоберцовой вене (3ББВ, МБВ) голени. Сочетанное поражение систем БПкВ и МПкВ выявлено у 4 пациентов (12,9%). Изолированной дилятации глубоких вен голени по данным УЗДГ не найдено. Варикозная болезнь в сочетании с врожденной венозной ангиодисплазией была у 1 (3,2%) больного 20 летнего возраста. Трофические изменения тканей в виде дерматолипосклероза, гиперпигментации, белой атрофии кожи (хроническая венозная недостаточность (ХВН) 4 клинического класса по классификации СЕАР) были у 5 пациентов (16,1%). Зуд кожи, явления дерматита, экземы у 7 (22,5%) больных, в том числе у 5 (16,1%) пациентов с ХВН 4 класса. Преходящие и стойкие отеки стопы и голени обнаружены у 25 (80,6%) больных (ХВН 3 клинического класса по СЕАР), большинство из них отмечали исчезновение отеков к утру (17 человек). Трофических язв у обследованных не было. Таким образом, УЗДГ и вольтметрия, проведенные у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей до оперативного лечения, в 100% случаев (31 больной) подтвердили интраоперационную локализацию несостоятельных перфорантных вен.
Обсуждение результатов. Вольтметрия дает возможность определить разность и величину электробиопотенциалов неизменной кожи, с расширенных подкожных вен и с проекции поверхностной вены, указывающих место присоединения перфорирующей вены. Так, средние показатели электрических биопотенциалов кожи локализации несостоятельных перфорантных вен в 2,15 раза превышают таковые с расширенных поверхностных вен и в 3,3 раза с неизмененной кожи. При проведении корреляционного анализа установлена высокая степень тесноты связи (таблица 1) между изучаемыми биоэлектрическими явлениями кожи у больных с варикозной болезнью нижних конечностей (р<0,02, r=0,9; р<0,001, r=0,88; р<0,001, r=0,99).
Данная методика, основанная на регистрации электробиопотенциалов кожи у больных варикозной болезнью ног с помощью ВУЦ В7-23 достоверно определяет усиление электрического напряжения кожи, что повышает специфичность и объективность получаемой информации с расширенных подкожных вен. Действительно, биоэлектрические потенциалы в случаях несостоятельности венозных клапанов перфорантных вен суммируются в электрические реакции патологического ретроградного кровотока, являющегося проводником электричества, что и регистрируется при расположении отводящего электрода на коже. В нормальных условиях потенциал покоя клеток не обнаруживается в неповрежденной ткани, так как наружная поверхность каждой из них является изопотенциальной и имеет разность потенциалов только по отношению к внутреннему содержимому клетки [7].
Заключение. Предложенный способ является патогномоничным, безвредным для исследуемого, обладает специфическим эффектом обнаружения несостоятельности клапанного аппарата перфорантных вен у больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Включение вольтметрии в неинвазивно диагностический комплекс наряду с УЗДГ будет способствовать своевременному обнаружению часто встречающейся локализации несостоятельных перфорантных вен, что позволит рано и с положительными результатами проводить рациональное наблюдение и лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей.