Введение. Адекватный подбор антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей является серьезной проблемой в стационарах различных стран мира [1,4,6]. Отмечена возрастающая роль грамположительных микроорганизмов и грибов [3,6]. Наиболее актуальными возбудителями всех внутрибольничных инфекций являются микроорганизмы семейства энтеробактерий [1].
Стафилококки в жёлчи выявляются в 14-30% случаев [4]. Забор жёлчи на исследование в терапевтических отделениях стационаров традиционно осуществляется в ходе дуоденального зондирования [2]. Проведение бактериологического исследования жёлчи из жёлчного пузыря реализуется только в хирургических отделениях стационаров – внутриоперационно [2].
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей микробного спектра пузырной жёлчи, полученной в ходе дуоденального зондирования и внутриоперационной пузырной пункции у пациентов с болевой формой жёлчно-каменной болезни (ЖКБ).
Материалы и методы. В хирургическом отделении и клинико-диагностической поликлинике Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска обследовано 142 пациента в возрасте 57,8±14,4 лет с болевой формой ЖКБ.
Группу сравнения составили 74 человека, у которых забор жёлчи был осуществлен из жёлчного пузыря внутриоперационно – в ходе холецистэктомии. Основную группу составили 58 пациентов с забором пузырной жёлчи, выполненным в ходе дуоденального зондирования (табл. 1).
Таблица 1. Микробный спектр пузырной жёлчи у пациентов с ЖКБ
Примечания: * - статистически значимое превышение частоты встречаемости бактерий в жёлчи при сопоставлении группы сравнения и основной группы (χ2наблюдаемое > χ2критического при p<0,05); ** - acinetobacter baumanii, brevundimonas vesicularis, chryseobacterium (F) indologenes, abiotrophia / granulicatella species
Пробы жёлчи исследовали на наличие анаэробных и факультативно анаэробных условно патогенных микробов.
Первичный посев материала и идентификацию изолятов, исследование чувствительности выявленных микробов к основным группам антибактериальных препаратов проводили согласно Методическим указаниям [5].
Достоверность полученных результатов интерпретировалась с помощью критерия согласия Пирсона χ2.
Результаты и обсуждение. Микрофлора в жёлчи у пациентов группы сравнения выявляется в 43% случаев, в основной группе – в 58% случаев (p>0,05; табл. 1).
В микробном спектре жёлчи у пациентов группы сравнения преобладают грамотрицательные бактерии (63%): род Escherichii и Klebsiellae в 70% случаев (табл. 1).
Грамположительная микрофлора в группе сравнения (37%) представлена кокками: род Enterococcus, Staphylococcus и Streptococus в 85% случаев, что соответствует литературным данным [4].
У пациентов основной группы наблюдается статистически значимое превышение грамположительной микрофлоры при сопоставлении с группой сравнения, преимущественно за счет представителей рода Streptococus и Staphylococcus (р<0,05; табл. 1).
Микробный спектр грамотрицательной микрофлоры в основной группе представлен бактериями рода Escherichii и Klebsiellae, что соответствует группе сравнения (p>0,05; табл. 1).
При проведении анализа чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам выявлено, что наибольшее количество пациентов с эшерихиозной контаминацией жёлчи имеет максимальную чувствительность к карбапенемам, пенициллинам, фторхинолонам 1-го поколения, аминогликозидам, триметоприму (табл. 2).
Таблица 2. Чувствительность бактерий жёлчи у пациентов с ЖКБ к основным группам антибактериальных препаратов
Примечания: * - МЧ – максимальная чувствительность бактерии к антибактериальному препарату, ** - мч – минимальная чувствительность бактерии к антибактериальному препарату, *** - в скобках указан процент пациентов с наибольшей чувствительностью антибактериального препарата к группе бактерий, выявленный в ходе проведения данного исследования
К антибактериальным препаратам с наибольшей разницей между числом случаев максимальной и минимальной чувствительности бактерий рода Escherichii относятся карбапенемы и полусинтетические пенициллины (табл. 2).
Наибольшее число случаев максимальной чувствительности бактерий рода Klebsiellae, полученных из жёлчи у обследованных пациентов, характерно для карбапенемов, цефалоспоринов 2-го поколения, аминогликозидов и фторхилононов 1-го поколения (табл. 2).
При учете случаев резистентности бактерий рода Klebsiellae к антибактериальной терапии наиболее целесообразно при клебсиелезной контаминации в жёлчи назначать препараты из группы карбопенемов и цефалоспоринов 2-го поколения (табл. 2).
У пациентов с грамположительными бактериями рода Enterococcus, Staphylococcus и Streptococus в жёлчи выявлено наибольшее число случаев максимальной их чувствительности к аминогликозидам, фторхинолонам 2-го поколения, триметоприму, цефалоспоринам 3-го поколения, пенициллинам и карбопенемам (табл. 2).
Высокая частота случаев резистентности грамположительных кокков в жёлчи к последним трем группам антибактериальных препаратов требуют более внимательного подбора этиотропной терапии у пациентов с грамположительной бактериохолией.
Заключение. Статистически значимых отличий в частоте бактериохолии у пациентов с ЖКБ при дуоденальном и интрапузырном заборе жёлчи не выявлено.
У пациентов с ЖКБ в жёлчи, полученной при интрапузырном заборе, в 63% случаев высеваются грамотрицательные бактерии, представленные родом Escherichii и Klebsiellae.
Назначение карбапенемов больным ЖКБ с признаками воспаления в жёлчном пузыре и жёлчных протоках, при выявлении эшерихиозно-клебсиелезной контаминации в жёлчи наиболее целесообразно из-за высокой частоты её чувствительности к антибактериальным препаратам данной группы.
При выявлении грамположительных кокков в жёлчи наиболее эффективно использовать фторхинолоны 2-го поколения (левофлоксацин) или триметоприм, как препараты с наиболее частым по эффективности (в данном случае) противомикробным действием.
Streptococus и Candida, выявленные в дуоденальных аспиратах пузырной жёлчи статистически значимо чаще, чем в жёлчи, полученной из жёлчного пузыря, являются представителями микрофлоры полости рта, что необходимо учитывать при решении вопроса выбора антибактериальной терапии по результатам бактериологического исследования жёлчи.