Современная медицина очень четко расставляет перед врачами приоритеты в лечении и его результатах, в том числе это касается и вопроса последствий травм и операций. Согласно основной цели современной медицинской помощи в результате лечения как можно меньше должно страдать качество жизни пациента, а еще лучше, чтобы оно улучшалось. Одной из наиболее распространенных причин снижения качества жизни пациента с травмами и после оперативных вмешательств является формирование грубых патологических рубцов, которые приводят к косметическим дефектам, контрактурам и деформациям тела, что значительно ухудшает работоспособность и увеличивает инвалидизацию молодого, трудоспособного населения. За последние 10 лет статистика возникновения гипертрофических рубцов значительно не меняется, наблюдаются у 1,5-4,5% общей популяции, по данным Alster [10]. Патологические рубцы не являются экстренной или угрожающей жизни патологии, но они приводят к деформациям тканей в зоне повреждения, нарушению функции конечностей, тела и лица, эстетическим проблемам, высокому проценту инвалидизации, нанося значительный урон качеству жизни пациента.
Не смотря на значительный прогресс в медицине в частности в вопросах лечения и профилактики развития патологического рубцеобразования на данный момент по-прежнему нет единого стандартизированного метода, который был бы применим повсеместно и с высокой эффективностью. В литературе описывается множество неоднозначных подходов к проблеме гипертрофических рубцов. Эффективность большинства из предлагаемых методов лечения и профилактики подтверждена только широким использованием в практике в течение последних 30 лет, в то время как лишь некоторые проверены в проспективных исследованиях с адекватным контролем (наличием контрольных групп сравнения). Так например для некоторых использующихся в частной практике технологий отсутствуют даже данные о безопасности исследования, т.е. частоте побочных эффектов. Среди большого количества предлагаемых фармакологических, физических и механических способов коррекции патологических рубцов описаны методики, дававшие хорошие результаты в небольших испытаниях, но далее они не изучались в больших исследованиях с оценкой отдаленных результатов. Оценка эффективности затруднена из-за несовершенства методик количественного измерения динамических изменений во внешнем виде рубцов, и их тенденции к естественному улучшению с течением времени. Кроме того, такие кратковременные тенденции в приоритетности применения тех или иных методов лечения говорит об их относительной эффективности и непродолжительности поддерживающего эффекта от применения, т.е. о частых рецидивах рубцеобразования. В результате в настоящий момент ведение больных с рубцами основано, скорее, на личном и индивидуальном опыте практикующих врачей, чем на результатах крупных рандомизированных контролируемых исследований и других научных доказательств [1-5].
Учитывая возрастающие требования к качеству лечения, стремление к улучшению результативности терапии и качества жизни пациентов с травмами и послеоперационными ранами, все чаще в первую очередь приходиться задумываться над профилактикой гипертрофических процессов в области повреждения покровных тканей, причем особое значение приобретает время начала терапии и ее специфичность.
Расширяющиеся в последнее десятилетие возможности повышение медицинской, социальной и экономической эффективности сохранения и укрепления здоровья населения поставили проблемы реабилитации на одно из ведущих мест в системе здравоохранения [6]. При этом, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения различных травм и послеоперационного ведения больных, по-прежнему остро стоит вопрос о необходимости проведения профилактики избыточного рубцеобразования, так как замещение раневого дефекта соединительной тканью является неизбежным следствием заживления любой раны [2]. Частое образование грубых деформирующих рубцов составляет одну из серьезных проблем современной медицины, так как, однажды появившись, рубцы остаются на всю жизнь, создавая заметные косметические и функциональные дефекты, ограничивают нормальную функцию тела и доставляют психологический дискомфорт пациенту, нарушая социальную адаптацию человека после травм и операций [8].
Учитывая факт, что замещение соединительной тканью начинается сразу после фазы воспаления, нами был сделан логичный вывод о необходимости как можно раньше начинать адекватную реабилитацию и специфическую профилактику патологического рубцеобразования и предотвращение ухудшения качества жизни пациентов, что приведет к скорейшему восстановлению трудоспособности, так как временной фактор и комплексность подхода играют крайне важную роль в результативности проводимых превентивных мероприятий [9].
В раннем и целенаправленном и, в тоже время, стандартизированном лечении и заключается проблема, так как нет общепринятого для всех хирургов, единого подхода к данной проблеме, явно требующей дальнейшего исследования и поиска путей решения. В той или иной степени подобными изысканиями занимаются многие хирурги, выбирая для себя наиболее приемлемые схемы проведения реабилитации больных, или же вообще не проводя никакого превентивного лечения гипертрофии соединительной ткани в связи с отсутствием стандартов лечения и необходимого медикаментозного обеспечения лечебных учреждений.
Мы так же не остались в стороне от данной проблемы и на базе ГБУЗ ГКБ№2 провели исследование, направленное на выявление наиболее эффективной схемы целенаправленной реабилитации пациентов с различными видами травм, ожогов и послеоперационных ран.
В хирургических и травматологическом отделениях Ставропольской городской клинической больницы №2 в течение восьми лет в разное время находились под наблюдением с целью исследования более 300 пациентов в возрасте от 10 до 64 лет обоего пола с послеоперационными ранами, травмами и ожогами до IIIБ степени. Из них в группы исследования были отобраны 268 пациентов по принципу сравнимости травм и оперативных вмешательств, соматического статуса и методов основного лечения.
Все пациенты с послеоперационными и травматическими ранами были разделены на 3 группы с адекватным соотношением патологий в каждой из них:
I, контрольную, составили 84 человека, которые получали комплексное физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию от аппарата «Полюс 01» с 4 дня лечения, ультразвуковое воздействие на область ран спустя 12 суток от момента травмы или операции с применением мази гидрокортизон, электрофорез Карипазима из раствора начиная с тридцатых суток длительностью в десять процедур. Комплекс физиопроцедур проводился амбулаторно. Повтор курса каждые 3 месяца в течение 2 лет.
Во II группе 117 больных получали первичную профилактику патологического рубцеобразования на ранних этапах – со 2 дня после травмы или операции проводились инъекции фермента Лонгидазы в дозировке 1500 – 3000 ЕД глубоко в/м 1 раз в 4 дня курсом 10 инъекций, начиная со 2-5 суток, перераневым способом тонким слоем наносился гель Контрактубекс, представляющий собой трехкомпонентный препарат, обладающий выраженной антигиперпролиферативной активностью, затем при завершении эпителизации ран 10 процедур ультрафонофореза с гелем Контрактубекс ежедневно, т.е. при наличии возможности соприкосновения головки аппарата с поверхностью кожи. Так как Контрактубекс состоит из алантоина, гепарина и экстракта лука, противопоказаний в виде гиперсенсибилизации к парабенам выявлено не было, так же как и побочных эффектов от применения препарата. Применение геля Контрактубекс продолжалось самостоятельно пациентами после выписки 3 раза в день в течении от 3 до 6 месяцев. При нанесении геля использовалась эластическая компрессия при повреждениях и ранах конечностей, и силиконовые пластыри на голове и туловище. Так же в рамках данной схемы реабилитации проводились занятия ЛФК с ранним началом функциональных упражнений. Повтор курса энзимотерапии и фонофореза осуществлялся через 3 месяца.
В III группе, состоящей из 67 пациентов, проводилось раннее начало противорубцовой терапии в виде перераневого введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы, получаемой путем пошагового центрифугирования аутокрови, забранной непосредственно перед манипуляцией у самого пациента на 2 день после ПХО или операции. Данная процедура проводилась 1 раз в 5 дней дважды. После первого введения аутоплазмы отмечалось улучшение процесса регенерации, отсутствие воспаления и как результат сокращение срока заживления ран. За счет стабилизации спонтанной регенерации и уменьшения дисбаланса между фиброплазией и дегенерацией волокон, их упорядочивания в расположении при заполнении раневого дефекта после стимуляции путем введения обогащенной тромбоцитами плазмы отмечено меньшее формирование лейкоцитарного вала в краях раны, ускорение сближения краев раны, стабилизация выполнения раны молодой тканью и в последующем меньшее формирования патологического рубца. После завершения эпителизации на зону травмы или операции применялся гель Контрактубекс 3 раза в день и постоянно фиксировался силиконовый компрессионный пластырь или носилась давящая эластическая повязка.
Результат отслеживался в каждом случае в течении не менее 6 месяцев путем диспансеризации и динамических осмотров. Проводилась оценка по модифицированным ванкуверским шкалам для отдельных признаков развития рубцов, где так же наилучший результат получен в 3 группе больных. Диспансеризация проводилась и продолжает проходить на базе отделения гнойной хирургии МБУЗ ГКБ №2. Проходя осмотры каждые 3 месяца пациенты помимо клинического обследования при необходимости подвергались УЗ-исследованию рубцово измененной области для более детального контроля состояния содеинительной ткани, ее толщины, плотности. Кроме того, пациенты самостоятельно ведут дневник-опросник, куда они регулярно, раз в неделю вносят характеристики своей проблемы, отвечая на стандартные, одинаковые для всех вопросы.
Полученные данные распределились следующим образом: В группе контроля у 48 больных (57%) развились гипертрофические рубцы, требующие коррекции, 22 пациентов (26%) патологические рубцы беспокоили только с косметической точки зрения и у 14 (17%) заживление прошло с формированием нормотрофического рубца.
Во второй группе при наблюдении в течении 6 месяцев отмечено формирование выраженных гипертрофических рубцов у 21 пациента (18%), тогда как в третей группе рубцовые деформации отмечены только у 9 больных (13%). При этом, 53 человека из 2 группы (45%) отмечали дискомфорт в области формирующихся рубцов, в 3 группе подобные жалобы выявлены у 27 больных (40%). Косметический дефект беспокоил во второй группе 29 человек (25%), в третей – 11 (16%). Функциональные нарушения связанные с развитием рубцов и натяжением тканей развились во 2 группе у 19 пациентов (16%), а в 3 группе – у 10 больных (15%).
В результате анализа полученных данных от проведенного исследования и данных изучения литературы логичными являются следующие выводы:
1. Гиперплазия соединительной ткани в процессе замещения раневого дефекта, несмотря на быстрые и прогрессивные темпы развития современной медицины, остается крайне актуальной для хирургов и травматологов проблемой.
2. Показана наибольшая эффективность комплексной терапии на ранних этапах формирования рубцовой ткани с применением аутогемотрапии и геля Контрактубекс местно, а также показана достаточно высокая эффективность комплексного подхода к профилактике патологического рубцеобразования с применением системной, местной и физио-терапии.
Предложенные комплексы профилактики не избавляют врачей от проблемы гипертрофических рубцов, но все же позволяют значительно уменьшить необходимость хирургических вмешательств по устранению грубых рубцовых контрактур, достигается хороший косметический эффект и устраняется в значительной степени такие нежелательные последствия развития рубцов, как зуд, чувство стяжения, нарушение полноценной функции конечности, позволяет значительно улучшить исходы лечения хирургических больных, уменьшить сроки полного выздоровления и повысить качество жизни пациентов