Введение. Эхинококкоз - распространенное паразитарное заболевание, с преимущественным поражением печени. Заболевание неуклонно прогрессирует, развиваются различные осложнения (нагноение, разложение, прорыв кисты в брюшную и плевральную полость), лечение которых представляет сложности, особенно, в ликвидации полости фиброзной капсулы [1,3,7].
В оперативном лечении эхинококкоза одним из основных этапов является ликвидация полости фиброзной капсулы и в литературе представлено очень много методов посвященных этому вопросу, но все они не лишены таких недостатков как возникновение остаточной полости с последующим нагноением и нарушение гемодинамики [2,4,5,8].
Идут поиски методов ликвидации полости фиброзной капсулы с минимальным нарушением гемодинамики и снижение частоты остаточной полости.
Цель работы: представить результаты исследования гемодинамики печени при использовании метода абдоминизации в ликвидации полости фиброзной капсулы при эхинококкозе.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 52 больных эхинококкозом печени. Возраст их колебался от 18 до 64 лет. Женщин было 32, мужчин 20. У 38 кисты локализовались в правой доле печени, у 12 – в левой и у 2- в обеих долях. При правосторонней локализации был доступ по Федорову, а в левой – верхне-срединный. У 32 больных кисты были средних размеров (от 10 до 15 см в диаметре), у 20 - больших (от 15 до 20 см).
В обследовании больных, помимо общеклинических методов, использовано ультразвуковое исследование (УЗИ) и ультразвуковая (УЗ) допплерография на диагностическом сканере «Acuson Sequoia 512» Проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения печеночной артерии, воротной вены и печеночных вен.
При этом определяли в сосудах диаметр (d), среднюю (V mean) и объемную (V vol) скорость кровотока для венозных сосудов и для артериальных диаметр (d), пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастолическую скорость кровотока (V min), объемную скорость кровотока.
Полученные результаты обработки с определением средней арифметической (M), средней квадратичной (d) величин и ошибки ряда (m). Степень достоверности вычисляли по t-критерию по таблице Стьюдента.
В ликвидации полости использована методика абдоминизации, предложенная Вишневским А.А. [6] и использованная широко Ахунбаевым И.К. и Ахунбаевой Н.И.[2], которую они применяли при эхинококкозе легких.
Выполнение методики заключалось в следующем: после ревизии печени и предварительного обеззараживания содержимого кист гипертоническим раствором хлорида натрия (30%) или озонированным раствором (8-10 мкг/мл), иссекается часть фиброзной капсулы, выступающая над поверхностью печени.
После иссечения фиброзной капсулы до печеночной ткани накладываем гемостатический шов, полость еще раз обрабатываем и тщательно осматриваем для выявления желчных свищей.
При обнаружении свища его ушивали (6 чел), а у 2 к ушитому свищу фиксировали прядь большого сальника.
Оставшаяся тарелкообразная часть фиброзной капсулы оставалась открытой и к ней подводили 1-2 страховых дренажа, послойные швы на рану. После операции выполняли УЗИ для контроля стояния дренажа и своевременного контроля скопления жидкости в брюшной полости.
УЗ допплерографию выполняли до операции и при выписке. При этом были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения. Проводилось определение количественных показателей гемодинамики печени: венозной и артериальной системы.
Результаты и их обсуждение. Динамическое наблюдение за больными показало, что течение послеоперационного периода было благоприятным.
Лишь у одного больного на 3-4 сутки после операции по дренажам стало выделяться отделяемое с примесью желчи, при контрольном УЗИ выпота в брюшной полости не обнаружено, усилена противовоспалительная терапия и дренажи задержаны до 8 суток. Отделяемое постепенно уменьшалось и после его прекращения дренажи были удалены.
В послеоперационном периоде выполнена УЗ допплерография и ее результаты были сопоставлены с показателями больных, которым полость была ликвидирована капитонажем (25 чел) и инвагинацией (18 чел). В качестве контроля было обследовано 20 практически здоровых лиц.
Таблица 1. Сравнительная оценка ультразвуковой допплерографии больных эхинококкозом печени с различными методами ликвидации полости фиброзной капсулы
Анализ результатов допплерографии показал, что до операции у всех 3х групп нарушение гемодинамики были однотипным, а в послеоперационном периоде отмечены существенные различия.
Более выраженные нарушения наблюдались у больных, которым выполнена инвагинация и несколько меньше при капитонаже. При капитонаже после операции, как в венозной, так и в артериальной системах нарушение гемодинамики усугублялись.
При инвагинации к моменту выписки из стационара наблюдалось снижение объемной скорости кровотока, уменьшения диаметра портальной вены, а средняя скорость находилась в пределах нормы. В правой и левой портальных венах были однотипные изменения.
После операции абдоминизации полости фиброзной капсулы показатели гемодинамики не усугублялись, снижение объемной скорости было незначительным, в правой и левой портальных венах показатели не отличались от нормы.
При оценке клинического течения, у 5 больных из 25, у которых полость ликвидирована капитонажем, выявлены остаточные полости, хотя и без признаков нагноения. Были и различия в сроках пребывания больных в стационаре. После абдоминизации среднее пребывание составило 7,4 ±0,37 койко дней при капитонаже 8,5±0,41 и при инвагинации 9,9 ± 0,61.
Выводы. Таким образом, наши исследования показали преимущества выполнения метода абдоминизации в сравнении с капитонажем и инвагинацией. Метод абдоминизации может быть использован при краевом расположении кист, при локализации кист в зоне S3,4,5 печени. При абдоминизации возникают минимальные нарушения гемодинамики печени.