Введение. С каждым годом возрастает транспортный, производственный и бытовой травматизм и в связи с этим проблема лечения множественных и сочетанных повреждений скелета также становится более актуальной. Проанализировав отечественную и зарубежную литературу, можно сделать вывод, что травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными, всё чаще сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ [1-4].
Особенно тяжёлыми являются пациенты с повреждением таза при сочетанной травме, так как данные повреждения почти всегда сопровождаются острой массивной кровопотерей и развитием травматического шока. Летальность у пациентов с множественной и сочетанной травмой достигает высоких показателей. Наличие повреждений костей таза у данных пациентов значительно увеличивает тяжесть состояния и как следствие повышает риск развития летального исхода [5,6].
В зарубежной литературе сочетанную травму обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Бальная оценка тяжести по шкале AIS и ISS является обязательной при оценке состояния поступившего пациента. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы [7-9], чего нельзя сказать о шкале TRISS, которая состоит из 3 частей:
1. шкала ISS – отображающая анатомические повреждения;
2. шкала RTS – отображающая физиологические нарушения;
3. возраст.
Таким образом, шкала TRISS является наиболее подходящей для оценки тяжести состояния у пациентов с сочетанной травмой.
Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS, ISS и TRISS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений [7,8].
Цель исследования. Проведение подробного анализа сроков и качества лечения у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме. Выявление факторов влияющих на данные параметры с помощью методов математической статистики и интегральных систем-шкал.
Материалы и методы. За период с 2006 по 2010 г. в отделение анестезиологии и реанимации №1 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы поступило 204 пациента с тяжёлой сочетанной травмой, из них 41 пациент (20%) имел переломы костей таза. Среди пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме мужчин было 27 (65,8%) а женщин 14 (34,2%). Умерло 15 (36,6%), пик летальности пришёлся на 4-14-е сутки. Выживших 26 (63,4%) Возраст обследованных больных колеблется от 15 до 68 лет, при этом большую часть пациентов составляли лица трудоспособного возраста – 35 лет (85,3%). Средний возраст – 37,1±2,4 лет.
Помимо повреждений костей таза у данных пациентов имелись следующие повреждения: травмы конечностей - 32 пациента (78%); черепно-мозговая травма – 21 пациент (51,2%); травма грудной клетки и её органов – 18 пациентов (43,9%); травма органов брюшной полости, органов малого таза, забрюшинного пространства – 8 пациентов (19,5%).
Повреждения таза и вертлужной впадины были классифицированы по принятой международной системе AO/ASIF, согласно которой все повреждения делятся на 3 типа: Тип А — стабильный, с минимальным смещением - 9 (21,9 %); Тип В — ротационно нестабильный, вертикально стабильный - 14 (34,1 %); Тип С — ротационно и вертикально нестабильный - 18 (44%).
Все больные с сочетанными повреждениями костей таза поступившие в ГКБ №15 были осмотрены травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом, в случае необходимости привлекались специалисты смежных областей (уролог, гинеколог, ангиохирург, окулист, стоматолог, терапевт), после чего были госпитализированы в реанимационное отделение, где проводились противошоковые и лечебно-диагностические мероприятия. После стабилизации состояния пациенты были переведены в травматологическое отделение, где в свою очередь проводилось консервативное или отсроченное оперативное лечение.
Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкалам TRISS (Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), ВПХ-СП (Военно-полевая хирургия – Состояние поступления).
Результаты и осуждение. У пациентов с сочетанной травмой таза одним из основных показателей определяющих качество лечения является количество койко-дней проведённых пациентом в отделении реанимации и в стационаре в целом. Основываясь на клинических и статистических данных, были выявлены критерии, влияющие на сроки пребывания пациента в отделении реанимации: показатель шкалы TRISS в первые сутки; показатель шкалы ВПХ-СП в первые сутки; наличие осложнений; длительность проведения ИВЛ.
Используя программу BIOSTAT, с помощью методов описательной статистики и корреляционного анализа были вычислены: коэффициент корреляции Пирсона (r), р, чувствительность, была определена степень корреляционной связи. По данным показателям мы смогли определить степень влияния данных критериев на сроки пребывания пациента в отделении реанимации.
По данным табл. 1 можно сделать вывод, что наличие осложнений и длительность проведения ИВЛ оказывают сильное влияние на время пребывания пациента в отделении реанимации, в то время как показатели шкал TRISS, ВПХ-СП, оказывают умеренное влияние на время пребывания пациента в отделении реанимации. Также стоит отметить прямую зависимость времени нахождения пациентов в отделении реанимации от:
- времени проведения ИВЛ (чем дольше длительность проведения ИВЛ, тем больше время пациент проведёт в отделении реанимации);
- наличия осложнений (срок пребывания в отделении реанимации увеличивается, если в данный период развиваются те или иные осложнения);
- показателя шкалы TRISS (чем выше показатель на 1-е сутки, тем дольше пациент будет пребывать в отделении реанимации);
- показателя шкалы ВПХ-СП (чем выше показатель на 1-е сутки, тем дольше пациент будет пребывать в отделении реанимации);
Таблица 1. Критерии, влияющие на пребывание пациента в АРО
Прогностическая ценность данных критериев высока (чувствительность не ниже 0,795).
Следующим немаловажным показателем, определяющим качество лечения у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме, является количество общих койко-дней. Основываясь на клинических и статистических данных, были выявлены критерии, влияющие на сроки пребывания пациента в стационаре в целом: показатели шкалы TRISS в первые сутки; показатели шкалы ВПХ-СП в первые сутки; наличие осложнений; количество койко-дней, которое пациент провёл в реанимационном отделении.
На основании проведенного анализа удалось выявить, на сколько, велика степень влияния данных критериев на сроки пребывания пациента в стационаре, основные параметры представлены в табл. 2.
Таблица 2. Критерии, влияющие на время пребывания пациента в стационаре
По данным результатам можно сделать вывод, что степень тяжести состояния, оцениваемая по шкалам TRISS и ВПХ-СП, оказывает умеренное влияние на сроки пребывания пациента в стационаре, таким образом нельзя однозначно утверждать, что время пребывания пациента в стационаре напрямую зависит от степени тяжести его состояния оцениваемого на момент поступления. Так, например пациент со сравнительно невысокой оценкой тяжести по TRISS и ВПХ-СП на момент поступления, при развитии осложнения, может достаточно долго находиться на стационарном лечении. При наличии осложнений значительно возрастают сроки пребывания пациента в стационаре. Длительное лечение в отделении реанимации также в значительной мере увеличивают сроки пребывания пациента в стационаре. Это позволяет нам предположить, что чем адекватнее будут лечебные мероприятия на реанимационном этапе, тем быстрее восстановятся основные физиологические параметры, это в свою очередь даст возможность при необходимости провести оперативное лечение, направленное на восстановление функции и анатомической целостности повреждённых сегментов. Это позволит ускорить выздоровление пациента и сократить время его пребывания в стационаре в целом.
Прогностическая ценность данных критериев очень высока (чувствительность не ниже 0,991).
Следующим немаловажным показателем, определяющим качество лечения у пациентов с сочетанной травмой таза, а также сроки их пребывания в отделении реанимации и стационаре, является наличие осложнений. Проводя анализ данных пациентов, были выявлены критерии, влияющие на риск развития осложнений:
- показатели шкалы TRISS в первые сутки;
- показатели шкалы ВПХ-СП в первые сутки;
- наличие и длительность проведения ИВЛ.
Проведённый анализ позволил выявить степень влияния данных критериев на сроки пребывания пациента в стационаре, основные параметры представлены в табл. 3. Можно сделать вывод, что показатели шкал TRISS, ВПХ-СП, оказывают сильное влияние на частоту развития осложнений, соответственно, чем выше показатели шкал TRISS и ВПХ-СП, тем больше вероятность развития осложнений у данного пациента.
Таблица 3. Критерии, влияющие на развитие осложнений
Время проведения ИВЛ оказывает умеренное влияние на частоту развития осложнений. Основной угрозой для пациентов, которым проводилась ИВЛ, является развитие такого осложнения, как нозокомиальная пневмония. Чем дольше пациент находится на ИВЛ, тем больше риск развития данного осложнения. Также стоит отметить, что не у всех пациентов, которым проводилась ИВЛ, развивалась нозокомиальная пневмонии. Проанализировав всех пациентов, которым проводилось ИВЛ, было выявлено, что из 29 пациентов у 15 развилась нозокомиальная пневмония. Существует вероятность, что пациентов с пневмонией было бы больше, но в связи с тяжестью травм и развитием более грозных осложнений (острая кровопотеря, отёк головного мозга, тромбоэмболия), летальный исход наступил быстрее, чем успела развиться пневмония. Также была выявлена группа пациентов, у которых не было, зафиксировано случаев пневмонии. Вероятнее всего это связано с непродолжительными сроками проведения ИВЛ. Нельзя однозначно утверждать, что проведение ИВЛ пациентам с переломами костей таза при сочетанной травме играет ведущую роль в развитии нозокомиальной пневмонии.
Прогностическая ценность данных критериев высока (чувствительность не ниже 0,863).
Выводы
1. Время лечения пациента в стационаре в большей степени зависит от сроков пребывания в отделении реанимации и вероятности развития осложнений, и в меньшей степени от показателей шкал TRISS и ВПХ-СП.
2. Время лечения пациента в отделении реанимации в большей степени зависит от длительности проведения ИВЛ и вероятности развития осложнений и в меньшей степени от показателей шкал TRISS и ВПХ-СП.
3. Вероятность развития осложнений в большей степени зависит от показателей шкал TRISS и ВПХ-СП и в меньшей степени от длительности проведения ИВЛ.
4. Интегральные системы-шкалы TRISS и ВПХ-СП являются наиболее прогностически ценными только в отношении риска развития осложнений.
5. Стоит уделять особое внимание профилактике осложнений при выборе тактики лечения на реанимационном этапе, так как это позволит значительно сократить сроки пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом.