Введение. В настоящее время дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) стал основным «поставщиком» пациентов в травматологические отделения с тяжелыми повреждениями. Рост дорожно-транспортных происшествий (ДТП), отмеченный в России в последние десятилетия, привел к повышению доли переломов костей таза при автодорожной травме с 20% до 52% [3,6]. Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной, что, нередко, определяет последующий негативный результат лечения [1,2,4,5]. Высока при этом смертность и инвалидность среди пострадавших, особенно трудоспособного возраста.
В этой связи, учитывая, что дорожно-транспортный травматизм является наиболее значимой причиной тазовых повреждений, целью своего исследования мы определили анализ таких травм у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, зарегистрированных на территории Архангельской области, для оценки сроков начала специализированного лечения, его результатов, включая развитие осложнений, и совершенствования организационных и лечебных принципов госпитального лечения.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 441 истории болезни пострадавших с повреждениями таза. Среди них, 271 пострадавший получил травму в результате ДТП и поступил по срочным показаниям в три многопрофильные больницы г. Архангельска (областная клиническая, 1 и 7 городские клинические) за период с 2001 по 2009 г. Оценка тяжести повреждения оценивалась по шкале тяжести ISS (Injury severity score ).
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 15. Количественные признаки представлены как медиана (первый и третий квартиль) и среднее арифметическое (стандартное отклонение). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В условиях неподчинения данных закону нормального распределения, сравнение двух групп по количественным признакам проводилось с использованием критерия U-теста Манна–Уитни (Mann–WhitneyTest) для независимых групп. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. Анализ причин повреждений тазового кольца выявил, что большая часть из них (61,5%) получена вследствие ДТП; при этом средний возраст пострадавших в ДТП с этим видом травмы составил 37,0 (24,0-53,0) лет. В структуре автодорожной травмы выявлены: наезд автомобиля на человека – 183 случая (67,6%), столкновение двух и более автотранспортных средств – 81 случай (29,9%), опрокидывание автомобиля – 2 случая (0,7%) и мотоциклетная авария – 5 случаев (1,8%).
На момент получения травмы у 46 (16,9%) пострадавших выявлено алкогольное опьянение.
Анализ тяжести повреждений таза также показал, что, среди всех обстоятельств, ДТП является основной причиной тяжелых сочетанных и множественных повреждений тазового кольца. Среднее значение тяжести пострадавших при автодорожной травме составило 14,0 (8,0-21,0) баллов по шкале тяжести ISS, что значимо выше, чем у пострадавших с аналогичными травмами, полученными вследствие других причин (кататравма, криминальная травма, падение предмета на человека), где среднее значение тяжести составило 7,5 (4,0-14,5) баллов.
В структуре травм тазового кольца при ДТП, изолированные повреждения диагностированы у 57 пострадавших (21,0%), множественные – у 44 (16,3%) и сочетанные повреждения – у 170 (62,7%) пострадавших.
Среди изолированных повреждений таза доминировали повреждения типа «А» по AO/ASIF, а именно одиночные переломы лонных и седалищных костей с незначительным смещением и краевые переломы подвздошной кости.
У значительного числа пострадавших с множественной травмой таза выявлены тяжелые нестабильные повреждения костных и связочных структур тазового кольца (повреждения типа «В» и «С» по AO/ASIF). В 26,1% случаев эти травмы сопровождались повреждениями тазовых органов, где преобладали травмы уретры, мочевого пузыря и половых органов, в единичных случаях, сопровождаемые травматическим и геморрагическим шоком.
В группе пострадавших с сочетанной травмой повреждение таза сочеталось с черепно-мозговой травмой (23,6%), с травмой груди, проявляющейся гемо- и пневмотораксом (16,9%), с повреждениями живота, в том числе с разрывами внутренних органов и массивным внутрибрюшным кровотечением (31,2%) и с множественными повреждениями конечностей (28,3%). В этой группе выявлено 12,5% пострадавших в состоянии шока 2-3 степеней.
При рассмотрении зависимости тяжести состояния пострадавшего от вида повреждения выявляется, что среди пострадавших с тяжестью 20 баллов и выше изолированное повреждение таза не присутствовало совсем, множественная травма тазового кольца отмечена лишь у 13 человек, а сочетанная – у 65 (p<0,01). Это обусловлено тем, что повреждение таза сочеталось с тяжелыми травмами других анатомических областей, что приводило к взаимному отягощению повреждений и значительному ухудшению общего состояния пострадавшего.
Все пострадавшие, поступившие в травматологические стационары клиник г. Архангельска получали консервативное или оперативное лечение. Консервативное лечение включало вытяжение за мыщелки бедра или кости таза, подвешивание в гамаке и пребывание в положении по Волковичу. Методом скелетного вытяжения пролечено 32 (11,8%) пациента, путем подвешивания в гамаке – 2 (0,7%), а положением по Волковичу – 155 (57,3%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная оценка консервативного лечения, оказанного пострадавшим с различными видами повреждений таза
Осложнения консервативного лечения отмечены в 9 случаях (4,8%): среди них в 2-х случаях пролежни, в 2-х – пневмонии, в 2-х – жировая эмболия и по одному случаю сепсис, острый флеботромбоз и парез нижних конечностей.
Пострадавшим, подвергшимся оперативному лечению выполнялись накостный металлоостеосинтез (МОС), наложение аппаратов внешней фиксации и оперативные вмешательства по поводу устранения внетазовых повреждений.
Наибольшее число оперативных вмешательств выполнялось для устранения внетазовых повреждений, а именно у 61 (22,5%) травмированного. Все пострадавшие из этой группы имели тяжелые, угрожающие жизни, повреждения. Время выполнения операций с момента госпитализации составило 3,83±0,62 часа.
Накостный металлоостеосинтез использовался у 18 (6,6%) пострадавших со средним сроком выполнения операций с момента госпитализации от 2 до 16 суток. В числе оперированных 15 человек с сочетанной травмой и переломами таза типа В и С, один пациент с множественной травмой таза и тяжелым переломом типа С-3 по АО/ASIF и 2 пациента с изолированными повреждениями таза, которые оперированы по поводу вертикального перелома подвздошной кости ввиду смещения костных отломков и безуспешности консервативного лечения.
Методом внешней фиксации пролечено 3 (1,1%) пострадавших со средним сроком осуществления операций от момента госпитализации 2,8±0,49 часа. У всех диагностированы тяжелые повреждения таза типа С по АО/ASIF (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка оперативных пособий, оказанных пострадавшим с различными видами повреждений таза
Примечание: Статистическая значимая разница в показателях между группами: * – p < 0,05; ** – р< 0,001.
Послеоперационные осложнения выявлены в 6 случаях (в 2-х пролежни и по одному острый флеботромбоз, парез нижних конечностей, жировая эмболия и госпитальная пневмония).
Таким образом, автодорожная травма является основной причиной травм таза с превалированием множественных и сочетанных повреждений. Тяжесть таких травм выше, нежели при аналогичных травмах от других причин. В лечении пострадавших преобладают консервативные методы. Уровень осложнений при лечении этого повреждения остается высоким.