Введение. Повреждения тазового кольца – раздел травматологии, относящийся к области междисциплинарных знаний и нуждающийся в дальнейшем изучении и совершенствовании техники и тактики лечения [1,9].
В последние годы с увеличением количества транспортных средств, возрастанием их скоростного режима и усилением урбанизации жизни в стационарном звене отмечается рост пострадавших с травматологической патологией, в том числе и пострадавших с травмой таза, количество которых в отдельных клиниках достигает 20% [3,5,8].
Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной, что осложняет ее течение и, нередко, определяет последующий негативный результат лечения [2,4,6,7].
Цель исследования. Анализ пострадавших, поступивших на госпитальный этап с множественной и сочетанной травмой таза, для выявления тактики и избранных методов их лечения.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 318 историй болезни пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями таза, поступивших по срочным показаниям в 2001-2009 г. в специализированные травматологические отделения трех многопрофильных больниц г. Архангельска.
Из всех пострадавших 97 (30,5%) человек имели множественные повреждения таза, а 221 (69,5%) – сочетанные.
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 15. Количественные признаки представлены как медиана (первый и третий квартиль) и среднее арифметическое (стандартное отклонение).
Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. За исследуемый период у пострадавших с множественной травмой таза (97 человек) выявлены тяжелые нестабильные повреждения тазового кольца групп «В» и «С», согласно классификации АО/ASIF. В 26,1% случаев эта травма сопровождалась повреждениями тазовых органов, где преобладали травмы уретры, мочевого пузыря и половых органов.
Получившие сочетанное повреждение таза представлены 221 пострадавшим. При этом выявлено, что повреждение таза сочеталось с черепно-мозговой травмой (23,6%), с травмой груди, проявляющейся гемо- и пневмотораксом (16,9%), с повреждениями живота, в том числе с разрывами внутренних органов и внутрибрюшным кровотечением (31,2%), с множественными повреждениями конечностей (28,3%).
Консервативным способом пролечено 67 (69,1%) пострадавших с множественными повреждениями таза и 140 (63,3%) травмированных – с сочетанными повреждениями тазового кольца.
Сравнительные особенности различных видов консервативного лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой тазового кольца отражены в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительный анализ консервативного лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой таза
Примечание. Статистическая значимая разница в показателях между группами: * – р< 0,001.
Анализ консервативного лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой таза показывает, что статистически значимое большинство пострадавших пролечено методом положения по Волковичу, а именно: 80,6% пострадавших с множественной и 80,7% – с сочетанной травмой таза. Метод скелетного вытяжения за мыщелки бедра или кости таза применен у 19,4% пострадавших с множественной травмой и у 19,3% – с сочетанным повреждением.
Следовательно, более 80% пострадавших с травмами таза лечатся консервативно методом по Волковичу и лишь около 20% – получают хирургическое лечение методом скелетного вытяжения.
Рассматривая характер повреждения тазового кольца у пострадавших, лечившихся консервативно, выявлено, что травмированные с повреждениями таза типа «А» получали лечение по методу Волковича, как и в значимом большинстве случаев травмированные с повреждениями типов «В» и «С» (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ консервативного лечения пострадавших с повреждениями таза в классификации АО/ASIF
Примечание: *Верт. – Повреждение вертлужной впадины.
Три четверти пострадавших с повреждением вертлужной впадины также получали консервативное лечение по методу Волковича.
Консервативное лечение методом скелетного вытяжения получали пострадавшие с переломами, имеющие выраженное ротационное или вертикальное смещение костей таза или грубое повреждение вертлужной впадины.
Продолжительность консервативного лечения в стационаре пострадавших с множественной травмой таза составило 58,8±3,7 дней, а с сочетанным повреждением – 43,2±6,2дней.
Оперативным способом пролечено 30 (30,9%) пострадавших с множественными и 81 (36,7%) – с сочетанными травмами таза.
Оперативные вмешательства включали в себя устранение внетазовых повреждений, металлоостеосинтез тазового кольца и наложение аппарата внешней фиксации (табл. 3).
Анализируя применяемые методы оперативного лечения у этих групп пострадавших, выявлено, что метод внешней фиксации используется крайне редко. Среднее время выполнения этого оперативного вмешательства составило 2,4±1,1 суток.
Данная методика лечения применялась у травмированных со значительной вертикальной или ротационной нестабильностью, как метод экстренной стабилизации тазового кольца.
Металлоостеосинтез различными конструкциями доминировал у пострадавших с множественным повреждением таза (в 93,3% случаях), а у травмированных с сочетанным повреждением выполнялся только в 18,3% случаях.
Среднее время выполнения металлоостеосинтеза при переломах тазового кольца составило 3,5±1,3 суток. Эта методика оперативного лечения применялась у пострадавших с различными повреждениями тазового кольца в стабильном состоянии, не требовавших ургентных вмешательств.
В частности, она использовалась у травмированных с разрывами лонного и крестцово-подвздошных сочленений, с множественными переломами переднего и заднего полуколец таза в различных сочетаниях, а также при переломах вертлужной впадины со значительным смещением отломков.
Ургентные вмешательства по устранению внетазовых повреждений выполнялись только у пострадавших с сочетанной травмой таза.
Таблица 3. Сравнительный анализ оперативного лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой таза
Примечание: статистическая значимая разница в показателях между группами: * – р< 0,001.
Средний койко-день у оперированных по поводу множественной травмы таза составил 42,88±3,21 дня, а по поводу сочетанной травмы таза - 30,3±3,99 дней.
Резюмируя проведенное исследование, следует заключить, что:
- Доминирующее большинство пострадавших с тяжелыми, ротационно и вертикально нестабильными повреждениями таза, в основном лечатся консервативными методами.
- Преобладающим методом лечения повреждений тазового кольца с незначительным смещением или нестабильностью является лечение в положении по Волковичу.
- Из числа оперативных методов лечения при множественных травмах таза приоритет отдается металлоостеосинтезу, а при сочетанных повреждениях – устранению ургентных внетазовых повреждений.