Введение. Переломы проксимального отдела плечевой кости по данным различных авторов составляют от 4 до 5% всех переломов костей скелета. Около 11% из них приходится на наиболее неблагоприятные в прогностическом плане трех- и четырехчастные переломы по классификации Neer [6]. Наличие остеопороза и других сопутствующих заболеваний, слабости мышц плечевого сустава влекут определенные трудности в их лечении [6]. Как и консервативное лечение, так и выполнение остеосинтеза имеет высокий риск не сращения перелома и развития аваскулярного некроза головки плеча, что дает плохие функциональные результаты [10]. С. Neer (1970) впервые применил эндопротезирование при трех и четырехчастных переломах проксимального отдела плечевой кости [8,9]. Последующие исследования подтвердили преимущества этого метода в плане ранних функциональных результатов [7]. Тем не менее, результаты эндопротезирования головки плечевой кости являются противоречивыми. Некоторые авторы указывают на хорошие исходы этого вмешательства [3,4], другие, наоборот, описывают неудовлетворительные функциональные результаты, особенно у пожилых пациентов [1,2]. По их мнению, некоторые технические детали определяют результаты операции [5].
В нашем исследовании представлены результаты лечения пациентов с четырехчастными переломами, а также переломовывихами проксимального отдела плеча в сроки до 12 мес. с момента выполнения оперативного вмешательства.
Материалы и методы. На клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН в период с 2007 по 2011 г. была выполнена гемиартропластика 12 пациентам при четырехчастных переломах и переломовывихах проксимального плеча (классификации С. Neer’а). Из них мужчин было 3 (25%), женщин 9 (75%).
Средний возраст пациентов составил 62 года (от 43 до 80 лет). В предоперационном периоде выполнялось рентгенологическое исследование с использованием не менее трех укладок и компьютерная томография (рис. 1 а,б). По классификации AO/ASIF эти переломы были представлены типом C1 – 6 (50%), типом C2 – 2 (16,7%), типом C3 – 4 (33,3%) случая.
Всем пациентам выполнялось предоперационное планирование на здоровой конечности. Целью планирования являлось восстановление нормальной биомеханики плечевого сустава. Для этого измерялось расстояние между головкой плеча и ее большим бугорком, головкой и акромионом, высота и диаметр головки, латеральный офсет, а также размер ножки эндопротеза.
При выполнении гемиартропластики использовались эндопротезы следующих фирм: Articula (Mathys Ltd Bettlach, Swiss) в 4 (33,5%), ULYS fracture (Ceraver, France) в 6 (50%) и Nottingham (Biomet, USA) - в 2 (16,5%) случаях (табл. 1).
Таблица 1. Сводные данные пациентов, участвующих в исследовании
При выполнении оперативного вмешательства использовался дельтовиднопекторальный доступ. С помощью не рассасывающихся нитей (лавсан №5) производилось прошивание большого и малого бугорков в месте соединения сухожилий вращательной манжеты плеча с костной тканью. Выполнялось измерение удаленной части головки с помощью линейки или штангенциркуля: определялся необходимый диаметр и высота суставной поверхности. Оценивалось состояние гленоидной ямки на предмет повреждений и наличия остеофитов. Подбирался необходимый размер ножки эндопротеза и угол ретроверсии головки. Ножка протеза погружалась в костномозговой канал с использованием костного цемента, головка устанавливалась в ретроверсию 20 – 30°. Следующим этапом выполняли фиксацию большого и малого бугорков к килю эндопротеза (создание горизонтальной стабилизации), далее производили вертикальную стабилизацию, сшивая нити между бугорками и диафизом.
У 9 пациентов использовалась косыночная повязка сроком на 6 недель (до завершения сращения бугорков) без отведения конечности. У 3 пациентов верхнюю конечность укладывали на отводящую шину.
Обследование проводилось в сроки 1, 3 и 6 мес. после проведенного оперативного вмешательства. Оценка функции плечевого сустава включала использование опросников со стандартными шкалами (Constant Score и DASH), повторялась серия рентгенограмм в различных проекциях (рис. 2 а-в). Клинически определялись такие параметры, как объем движений в плечевом суставе (сгибание, отведение, внутренняя и наружная ротация) с использованием стандартного угломера.
Результаты и обсуждение. При анализе результатов, полученных с помощью рентгенологического и клинического исследования, использовании шкал - опросников, мы выявили незначительное усиление болевого синдрома спустя 3 мес. после проведения операции. По нашему мнению это связано с увеличением повседневной активности и появлением периартикулярных изменений в суставе.
У всех пациентов дефицит объема движений составлял 20-40% от нормального объема движений. В основном, страдало отведение и составляло не более 100° при активном участии лопатки. В целом, данные изменения не ухудшали качество жизни пациентов при выполнении легких бытовых нагрузок (рис. 2 а-в).
В данном исследовании правильное сращение бугорков достигнуто в 67% случаев. По нашему мнению это связано с трудностью восстановления анатомобиомеханических свойств плечевого сустава в связи с функциональным дефицитом статических и динамических стабилизаторов (вращательная манжета плеча, связочный аппарат). Сводные результаты исследования приведены в табл. 2.
Таблица 2. Клинические результаты пациентов при контрольных исследованиях
 |
 |
| Рис. 1а. Пациентка С. 51 г., оскольчатый переломовывих проксимального отдела правой плечевой кости. | Рис. 1б. Пациентка С. 51 г., через 6 мес. после гемиартропластики. |
 |
 |
 |
Рис. 2 а-в. Пациентка С. Функция плечевого сустава через 6 мес. после оперативного вмешательства. Наблюдается симптом «пожимание плеча» и ограничение внутренней ротации.
Выводы
Умеренный болевой синдром и ограничение объема движений в послеоперационном периоде связано с неполным восстановлением анатомобиомеханических свойств плечевого сустава.
Дефицит объема движений после выполнения операции составляет 20-40% от нормального объема движений.
После выполнения гемиартропластики наблюдается приемлемое качество жизни пациентов старше 65 лет.
Неудовлетворительная функциональная активность мягкотканого аппарата связана с нарушением работы вращательной манжеты плеча и дельтовидной мышцы.
Мы рекомендуем проведение гемиартропластики пожилым пациентам старше 65 лет с 4-х частными переломами и переломовывихами проксимального отдела плечевой кости.