Введение. За последние десятилетия резко возросли масштабность, частота и тяжесть техногенных катастроф в мире, объектах производственной и социальной инфраструктуры, на транспорте с возникновением в них все большего числа пострадавших [3,9,13]. Ведущие международные организации (Организация объединенных наций (ООН), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Совет Европы, Европейский Союз) рассматривают вопросы о правах пострадавших в катастрофах, придают важное значение вопросам оказания им медицинской помощи. По данным Регистра судоходства Ллойда ежегодно в мировом океане гибнет от 350 до 400 судов [10,12,15,18].
Морские катастрофы характеризуются большим количеством пострадавших и погибших: во время катастрофы теплохода «Адмирал Нахимов» 29 августа 1986 г. из 1243 находящихся на борту спасли 836 человек. При гибели в 1994 г. парома «Estonia» из 852 человек спасли только 137 [15]. При затоплении буровой платформы «Кольская» 15 декабря 2011 г. погибли 53 человек и 14 спасены [16].
Влияние холодового и механического факторов определяют тяжесть комбинированных механо-холодовых повреждений при катастрофах морских судов [1,4,6,8,14,19,20]. Комбинированные взрывные и ожоговые травмы отличаются множественностью, сочетанностью и особой тяжестью поражений различных органов и систем [2,7,11,18,21].
Целью исследования явилось сравнение структуры, особенностей течения и лечения комбинированных травм с преобладанием повреждений органов груди и живота у спасённых в двух видах морских катастроф – при повреждении корпуса судов (КПКС) и при пожарах и взрывах на судах (КПВС).
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 418 историй болезней пострадавших в морских катастрофах, поступавших в больницы городов Мурманска, Архангельска, Североморска, Новороссийска, Туапсе за период с 1988-2012 г.: 303 пострадавших с комбинированными механо-холодовыми травмами после катастроф связанных с повреждением корпуса судна (КПКС) и 115 спасенных с механо-ожоговыми травмами во время катастроф, связанных с пожарами и взрывами на судах (КПВС).
Общая оценка тяжести пострадавших с переохлаждениями проводилась по шкале APACHE II. К нетяжелой холодовой травме отнесены переохлаждения легкой степени тяжести (снижение ректальной температуры до 36,0 градусов), к тяжелой – переохлаждения средней и тяжелой степени (снижение ректальной температуры соответственно до 35,9-32,0 и 31,9-30 градусов). Тяжелыми двухфакторными комбинированными повреждениями считали повреждения при наличии в категории тяжелых одного из составляющих факторов. У спасённых пострадавших диагностика повреждений проводилась по данным объективных и дополнительных методов исследований (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т.д.).
Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий c2. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты и обсуждение. При морских катастрофах результате повреждения корпуса и опрокидывания судов (КПКС) комбинированные механо-холодовые травмы с повреждением груди и живота выявлены у 109 (36,0%; 95% ДИ: 30,6–41,4) человек среди 303 спасенных моряков с комбинированными механо-холодовыми травмами, а при катастрофах после взрывов и пожаров на судах (КПВС) торакоабдоминальные травмы диагностированы у 26 (22,6%; 95% ДИ: 14,9–30,3) человек среди 115 пострадавших с комбинированными механо-ожоговыми повреждениями и различия в 1,6 раза значимы (c2=6,81; df=1; p=0,009, табл.1).
Таблица 1. Распределение комбинированных травм груди и живота среди спасенных пострадавших в морских катастрофах (n = 418)
Примечание: *различия между механо-холодовыми и механо-ожоговыми травмами с повреждениями груди и живота достоверны при р=0,009.
С другой стороны комбинированные механо-холодовые повреждения груди при катастрофах в КПКС отмечены у 68 (22,4%; 95% ДИ: 17,7–27,1) человек, а комбинированные механо-ожоговые повреждения груди при катастрофах в КПВС – у 16 (13,9%; 95% ДИ: 7,6–20,2) и различия в 1,6 раза. Комбинированные механо-холодовые повреждения живота при катастрофах в КПКС отмечены у 41 (13,5%; 95% ДИ: 9,7–17,4) человек, а комбинированные механо-ожоговые повреждения живота при катастрофах в КПВС – у 10 (8,7%; 95% ДИ: 3,4–13,5) и различия в 1,6 раза.
Среди 109 спасенных пострадавших с комбинированные механо-холодовыми травмами при повреждении корпуса судна (КПКС) преобладает переохлаждение легкой степени (49,5%; 95% ДИ: 40,2–58,9) и среди 26 спасенных пострадавших при пожарах и взрывах на судах (КПВС) легкая термическая травма I и II степени составляет почти половину случаев (46,1%; 95% ДИ: 27,0–65,3). Данная особенность комбинированных повреждений груди и живота с преобладанием легких форм переохлаждений и ожогов значимо влияет на возможность спасения пострадавших людей (табл. 1).
В структуре комбинированных повреждений органов груди у пострадавших в КПКС установлено по сравнению с КПВС преобладание гемоторакса (соответственно 11,0 % и 7,7 %), переломов ребер (19,3% и 15,4%) и меньшее число случаев с травматическим пульмонитом (соответственно 24,8% и 26,9%), травматическим пневмотораксом (7,3% и 11,5%) без достоверно значимых различий среди обеих групп.
Травматический гемоторакс имел место у 14 человека, из них у 5 (35,7%) – двухсторонний. В том числе у 5 пострадавших (0,9%) имелся ушиб головного мозга легкой степени тяжести, у 9 (2,9%) – сотрясение головного мозга. Травматический малый гемоторакс имел место у 10 пострадавших (71,4%), средний у 4 (28,6%).
Перелом ребер встретился у 25 больных. У всех пострадавших (24,0%) с множественными переломами трех ребер и более имел место травматический гемо- и пневмоторакс различной степени выраженности.
Комбинированное повреждение груди у 68 пострадавших в КПКС сопровождалось переохлаждением легкой степени в 51,5% случаев, средней и тяжелой степени в 32,3%, в комбинации с переохлаждением и ожогами в 16,2%. Комбинированное повреждение груди у 16 пострадавших в КПВС сопровождалось ожогами легкой степени в 43,7% случаев, средней и тяжелой степени в 18,8%, в комбинации с переохлаждением и ожогами в 37,5%.
При оказании медицинской помощи оперативные методы лечения выполнены у 38 (45,2%) пострадавших с комбинированными травмами груди. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе (средний и большой) у 10 пострадавших, 11,9% от всех комбинированных травм груди, проводилось по Бюллау во II межреберье по среднеключичной линии в 7 (70%) случаях, с активной аспирацией в 3 (30%) случаях с положительным клиническим эффектом в виде расправления легкого, подтвержденного клинически и рентгенологически в срок от 1 до 7 суток (табл. 2).
Таблица 2. Операции при травматических повреждениях органов груди при комбинированных механо-холодовых и механо-ожоговых травмах (n = 38)
Дренирование плевральной полости при гемотораксе у 14 пострадавших выполнялось в VI межреберье по среднелопаточной линии (16,7% от всех комбинированных травм груди).
Торакотомию и ушивание разрыва легочной паренхимы выполнили в 3 случаях. Разрыв крупного бронха имел место у 2 пострадавших, которым выполнялась торакотомия с атипичной резекцией легкого и ушивание бронха на этапе специализированной медицинской помощи. Ушивание пищевода выполнялось одному пострадавшему. Стабилизация реберного клапана подкожным шинированием металлическими стержнями выполнялось у 6 пострадавших.
Частота оперативного лечения травматической патологии органов груди значимо не отличается среди обеих групп морских катастроф (42,6% и 56,2%).
Частота комбинированных повреждений органов живота у пострадавших в КПКС (13,5 %) в 1,5 раза выше, чем при КПВС (8,7%). В первой группе механизмом травм в 100% являлась закрытая травма живота, во второй – закрытая травма преобладала у 6 (59,2%) пострадавших, но в 4 (40,8%) случаях имелось проникающее ранение живота первичными и вторичными ранящими снарядами минно-взрывной травмы. По частоте встречаемости и тяжести повреждений абдоминальные травмы у пострадавших в КПКС, опережают травмы, полученные в КПВС (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная характеристика пострадавших с комбинированными абдоминальными повреждениями, полученными в КПКС и КПВС.
При КПКC повреждение печени встречалось в 4 (1,3%) случаях, селезенки – 7 (2,3%), поджелудочной железы в 6 (1,9%), желудка – в 3 (0,9%), тонкой кишки – 5 (1,7%), толстой кишки 4 (1,4%) (рис. 1).
В комбинации с переохлаждениями легкой степени повреждения органов живота при корпусных авариях встречаются в 6,3%, с переохлаждениями средней и тяжелой степени в 4,6%, с переохлаждениями и ожогами в 2,6%.
У пострадавших при КВПС с повреждением живота травма печени имела место в 2 (1,7 %) наблюдениях, у 1 – при падении с высоты на тонущем судне, и у 1 – при воздействии корабельных механизмов. Повреждения селезенки в 3 случаях (2,6%), поджелудочной железы в 1 (0,8%), тонкой кишки в 1 (0,8%). Повреждения толстой кишки и желудка не зафиксированы (рис. 1).
Ушибы мягких тканей передней брюшной стенки в обеих группах пострадавших превалировали и составили 10 (24,3%) и 2 (20,0%) от всех сочетанных и комбинированных травм живота. В 3 случаях имели место краевые разрывы и трещины печени, в лечении которых применялось дренирование как самостоятельный метод лечения. В одном наблюдении проводилось ушивание раны печени матрацными швами с активным дренированием. У одного пострадавшего наблюдалось осложнение травмы в виде подпеченочного абсцесса, купированного интенсивными методами консервативного лечения (антибактериальная, инфузионная, обезболивающая терапия, гипербарическая оксигенация) и хирургическими манипуляциями (дренирование абсцесса). Механо-ожоговые травмы среди спасенных с комбинированными повреждениями живота при взрывах и пожарах на судах комбинировались с ожогами I–II степени в 4,3% случаев, с ожогами III и IV степени в 1,7% случаев, с ожогово-холодовой травмой в 2,6% случаев.
Частота операций на брюшной полости при комбинированной абдоминальной травме у пострадавших в КПКС и КПВС практически одинакова – 51,2% и 50% соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Оперативное лечение травм органов брюшной полости при комбинированных механо-холодовых и механо-ожоговых травмах (n=26)
В зависимости от внутрибрюшных повреждений среди 26 операций выполнялись: ушивание ран печени (23,1%), спленэктомия (23,1%), ушивание ран тонкой и толстой кишок, резекция тонкой или толстой кишки (30,8%), эвакуция забрюшинной гематомы (11,5%) при повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, перелома костей таза, ушивание травматических дефектов, резекция хвоста поджелудочной железы (7,7%), ушивание ран желудка (3,8%) (табл. 3).
Послеоперационные осложнения составили 15,4%: разлитой гнойный перитонит – 2, ограниченный серозно-гнойный перитонит –1, межкишечный абсцесс – 1.
Таким образом, при катастрофах морских судов возникает необходимость спасения и оказания медицинской помощи большому количеству людей с комбинированными механо-холодовыми и механо-ожоговыми травмами. Сравнительный анализ характера комбинированных травм груди и живота в исследуемых группах позволил выявить структурные различия и особенности, характерные для травм, полученных в различных условиях морских катастроф.
Анализ полученных травм при катастрофах с повреждением корпуса и опрокидыванием судов (КПКС) установил наличие у одной трети пострадавших (36,0%), а при катастрофах после взрывов и пожаров на судах (КПВС) почти у одной четвертой части пострадавших (22,6%) механизма удара областью груди и живота о многочисленные выступающие механизмы и агрегаты, сдавления в помещениях и коридорах. Данный механизм травм приводит к комбинированным механо-холодовым и механо-ожоговым повреждениям груди и живота.
Выводы
- Быстрое затопление судов с нахождением и сдавлением людей в ограниченных по объему помещениях, воздействие открытого пламени и продуктов горения, травмирование пострадавших во время паники и падении с площадок и трапов с последующим пребыванием в условиях низких температур значительно увеличивают число пострадавших с различными видами повреждений, в том числе комбинированных травм груди и живота, увеличивают уровень летальности.
- Если ведущим является механическое повреждение, то лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с кровотечением, травматическим шоком, асфиксией, выполняются операции на органах грудной клетки и брюшной полости.
- При преобладании холодового или ожогового факторов повреждения первоначально проводится лечение тяжелого переохлаждения и ожогового шока с последующим выполнением хирургических операций.