Введение. Рост частоты и масштабности чрезвычайных ситуаций на море требует проведения междисциплинарных научно-технических разработок по общим проблемам безопасности и защиты населения от аварий и катастроф природного и техногенного характера [1,3,5,11]. Сочетанные травмы таза и конечностей при политравмах составляют от 7,1 % до 29%. Этот вид повреждений характеризуется формированием обширных внутритазовых и забрюшинных гематом, массивной кровопотерей [3,8]. Переломы длинных трубчатых костей конечности существенно отягчают состояние пострадавших, затрудняя диагностику и лечение повреждений внутренних органов, позвоночника, травм грудной клетки, лица и черепа [2,4,7,8]. Особенности условий оказания помощи при морских катастрофах и изменчивость патологического состояния у пострадавших требуют выделения различных этапов ее оказания, включая организационную составляющую и медицинскую помощь на месте, во время спасательных работ и в процессе эвакуации, интенсивное лечение в стационаре [6,9,10,11].
Целью исследования явилось сравнение структуры, особенностей течения и лечения комбинированных травм костей таза и конечностей в морских катастроф, связанных с повреждением корпуса судов (КПКС) и при пожарах и взрывах на судах (КПВС).
Методы. Материалом исследования послужила выборка 303 историй болезней пострадавших с комбинированными механо-холодовыми травмами после морских катастроф, связанных с повреждением корпуса судна (КПКС) и 115 спасенных с механо-ожоговыми травмами во время катастроф, связанных с пожарами и взрывами на судах (КПВС), среди которых пострадавшие с травмами костей конечности и таза составили 84 случая при КПВС и 50 при КПКС. Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий хи-квадрат. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты. Переломы костей конечностей и таза среди 302 спасенных в морских катастрофах людей с комбинированными механо-холодовыми повреждениями составили 84(27,7%) случая, у пострадавших с комбинированной механо-ожоговой травмой переломы костей конечностей и таза выявлены у 50 (43,3%) человек. Количество комбинированных травм с переломами плеча у спасенных при КПКС составили 8,3%, при КПВС 10,0% от всех травм с повреждением костей конечности и таза. Достоверно преобладание переломов плеча у пострадавших при опрокидывании и затоплении судна (р<0,05). Переломы бедра у выживших в морских катастрофах составили 4,8% при КПКС и 2,0% при КПВС, что статистически достоверно выше и подтверждает незначительный шанс к спасению в морских условиях при тяжелых травмах и переломах длинных трубчатых костей (табл.1).
Таблица 1. Структура выживших с переломами костей конечностей в морских катастрофах 1980–2012 г.
Примечание: * – различия между КПКС и КПВС достоверны при р<0,05.
Переломы костей голени и предплечья занимают промежуточное положение по частоте между переломами плеча, бедра, кистей и стоп. У спасенных при КПКС переломы предплечья составляют 15,4%, при КПВС 18,0 %, что достоверно не значимо. Переломы костей предплечья у погибших в КПКС составили 32 (15,8%) случая, при КПВС – 10 (11,9%), что также достоверно не значимо. У спасенных переломы таза диагностированы в 2 (2,4%) при КПКС и 3 (6,0%) и носили нетяжелый характер – разрывы лонного сочленения 4 (2,9%), закрытый перелом лонной кости 1 (0,7%) среди обеих групп и не имели достоверных различий по частоте встречаемости. При лечении переломов костей конечностей и таза у пострадавших с комбинированными механо-холодовыми травмами консервативное лечение (гипсовая иммобилизация) использовалась в 25 (29,8%) случаях на фоне переохлаждений тяжелой степени в 6 (7,2%), переохлаждениях средней и легкой степени в 19 (22,6%). При комбинированных механо-ожоговых травмах консервативный метод лечения переломов применялся в 62,0%, что достоверно выше (р<0,01), чем при механо-холодовых травмах: на фоне ожогов I и II степени у 22 (44%), III – IV степени у 9 (18,0%) спасенных. Интрамедуллярный остеосинтез при переломах плеча и бедра использовался после тяжелых переохлаждений у 2 (2,3%), после переохлаждений легкой и средней степени тяжести у 2 (2,3%) человек. На фоне ожогов I и II степени и III–IV степени по 1 (2,0%), что достоверно равноценно по частоте среди обеих групп (р<0,01). Накостный остеосинтез достоверно чаще (р<0,05) применялся при комбинированных механо-холодовых повреждениях – 24 (28,6%): после тяжелых переохлаждений у 9 (10,7%), нетяжелых переохлаждений у 15 (17,8%). При ожогах I и II степени накостный остеосинтез применялся в 7 (14,0%), III–IV степени в 3 (6,0%) случаях – всего в 20,0% случаях, что достоверно ниже, чем при комбинированной механо-холодовой травме (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Методы лечения переломов костей конечностей при комбинированной механо-ожоговой и механо-холодовой травме.
Примечание: * – различия между механо-холодовыми и механо-ожоговыми травма-ми достоверны при р<0,05.
Применение аппарата наружной фиксации (КСТ–1) позволило расши-рить показания для раннего остеосинтеза при комбинированных и сочетанных травмах, стабилизировать состояние пострадавшего, предупредить развитие возможных осложнений, значительно улучшить результаты лечения. Аппарат наружной фиксации использовался при комбинированных механо-холодовых травмах у 21(25,0%) спасенных: после тяжелых переохлаждений у 8(9,5%) и нетяжелых переохлаждений у 13(15,4%) человек. При комбинированных механо-ожоговых – у 7(14,0%) обожженных: при ожогах I и II степени у 5(10%), III – IV степени у 2(4,0%). Применение аппарата наружной фиксации на фоне ожоговых ран уменьшает травматичность оперативного лечения, уменьшает площадь воздействия на ожоговую поверхность, значительно уменьшает сроки лечения (на 24±1,14 дня), снижает уровень осложнений на (13 ± 0,86%).
Обсуждение результатов. При катастрофах морских судов возникает значительное количество пострадавших с травмами костей конечностей и таза в комбинировании с переохлаждениями и ожогами. При опрокидывание судов и панике происходит падение людей с высотных площадок и трапов, сдавление в помещениях, переохлаждение в воде, отравление угарным газом, воздействие пламенем. На месте катастрофы, во время эвакуации при оказании само- и взаимопомощи, доврачебной медицинской помощи выполняется иммобилизация конечностей штатными транспортными шинами и подручными материалами, лечение и профилактика травматического шока. В береговых лечебных учреждениях выполняется гипсовая иммобилизация, накостный, интрамедуллярный остеосинтез, лечение переломов аппаратом наружной фиксации. При комбинированном воздействии холодового и ожогового факторов первоначально ведется борьба с холодовым и ожоговым шоком, с последующим лечением переохлаждений и ожоговой болезни.