Актуальность. Согласно статистическим данным, падение с высоты прочно заняло второе место в структуре смертельного травматизма после автомобильной травмы (до 40% всех случаев смертельной травмы) и удерживает эту позицию до настоящего времени [1]. Сложности диагностики этого вида травм связаны с тем, что падение с высоты отличается большим разнообразием, как вариантов падения, так и механизмов и обстоятельств возникновения многочисленных и полиморфных повреждений. С точки зрения судебно-медицинской экспертизы одними из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травм являются травмы, полученные при падении с высоты и с собственного роста. При этом необходимо отметить, что биомеханические аспекты травмы при падении с высоты, по сравнению с другими травмами, с судебно-медицинской точки зрения изучены недостаточно. До сих пор многие аспекты этой проблемы остаются неисследованными. Кроме того, в современной судебно-медицинской литературе встречается чрезвычайно мало данных, связанных с изучением повреждений при падении с собственного роста. В связи со всем вышеизложенным, экспертная практика требует решения ряда вопросов, возникающих при различных видах падения (с высоты, с собственного роста) для сопоставления и выявления различий этих повреждений, что свидетельствует о необходимости разработки дифференциально-диагностических критериев судебно-медицинской оценки повреждений, полученных при падении с высоты и с собственного роста [2,3].
Цель работы: выявление различий в повреждениях, полученных при падениях с высоты и с собственного роста для разработки дифференциально-диагностических критериев оценки повреждений при падении с высоты и с собственного роста. Материалы и методы.
Материалами для исследования послужили 165 архивных заключений судебно-медицинских экспертиз по поводу смертельных падений с высоты и с собственного роста на базе 2-го филиала Ташкентского городского бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ хокимията г. Ташкента. При проведении исследования был применён метод ретроспективного анализа результатов морфологических исследований, Судебно-химическое исследование крови для установления в них концентрации алкоголя производившиеся в судебно-химических отделениях бюро методом газовой хромотографии. При подсчете средних показателей вариационных рядов использовался метод Стьюдента.
Результаты исследования. Результаты проведённого исследования показали, что среди мужчин (117 – 71%) смертельные падения встречались значительно чаще, чем среди женщин(48 – 29%). По возрасту летальные исходы при падении с высоты и с собственного роста распределились следующим образом: среди детей до 10 лет – 6(3,6%) случаев; в возрасте от 10 до 20 лет – 9(5,4%); от 20 до 30 лет – 24(14,5%); от 30 до 40 лет – 23(13,9%); от 40 до 50 лет – 32(19,4%);от 50 до 60лет – 22(13,3%); от 70 лет и старше – 20(12,2%). Таким образом, чаще всего (в 19,4% случаев) падения со смертельным исходом встречались в 40-50 летнем возрасте, а также в возрасте от 50 до 60 лет (17,55%). То есть пик их приходился на трудоспособный и жизненно активный возрастной период (рис. 1).
Рис. 1. Возрастная частота падения со смертельным исходом.
Госпитализированы пострадавшие при падениях с собственного роста 43 (89,6%) от общего числа падений с высоты собственного роста, и 35 (29,9%) случаев падений с высоты от общего количества падений с высоты. На месте происшествия скончались при падениях с собственного роста 5 (10,4%) , а при падениях с высоты 80 (68,4%) случаев. Алкоголь в крови обнаружен у 15 (31,3%) пострадавших, при падениях с собственного роста и у 22 (18,8%) пострадавших при падениях с высоты. Алкогольная концентрация в крови варьирует от 0,5 до 3,2‰ промилле. Такая концентрация приводит у живых лиц от лёгкого до сильного алкогольного опьянения.
Рис. 2. Повреждения головы в графическом изображении.
По данным рис. 2 закрытую черепно-мозговую травму при падениях с собственного роста получили 38 (79%) человек, а при падениях с высоты 58 (49,6%). Открытая черепно-мозговая травма при падении с собственного роста 10 (20,8%), в тоже время при падении высоты 41 (35%) случаев. Далее ушиб головного мозга при падении с собственного роста 43 (89,6%) и 82 (70,1%) с высоты. Кровоизлияния под оболочки головного мозга 36 (75%) с собственного роста, и 24 (20,5%) с высоты. Кровоизлияния в желудочки головного мозга 20 (41,6%) с собственного роста и с высоты 55 (47%).
При сопоставлении выявленных в экспертных заключениях повреждений при летальных случаях падения с высоты и с собственного роста были выявлены следующие повреждения:
1. Закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга и кровоизлияниями в желудочки и оболочки головного мозга–в подавляющем большинстве случаев.
2. Переломы основания и свода черепа.
3. Множественные ушибы височных, теменных, затылочных и других областей.
4. Ссадины туловища, лица, верхних конечностей.
5. Кровоподтёки, размозженные раны.
Травмы и их тяжесть закономерно увеличиваются с увеличением высоты падения, а также, при большей высоте, более характерно выражены травмы внутренних органов (тупая травма брюшной и грудной областей, разрывы и ушибы печени, селезёнки, сердца, лёгких, почек и др.), внутренние кровотечения и отрыв органов от анатомических мест их расположения. Кроме того выявлено, что при падении с высоты часто наблюдаются сочетанные травмы с переломами верхних и нижних конечностей, грудной клетки, тазовых костей, позвоночного столба, что мало наблюдается при падении с собственного роста.
Рис. 3. Повреждения внутренних органов в графическом изображении.
Было установлено, что существенным моментом является также характер падения (свободное или ступенчатое), наличие или отсутствие предшествующего ускорения (выталкивание или активное отталкивание от опоры) и другие параметры.
При падении с высоты можно обнаружить следующие группы повреждений в различных сочетаниях:
- повреждения, возникающие при несвободном падении в результате ударов о выступающие части объекта, с которого происходит падение;
- повреждения, возникающие при ударе тела о поверхность приземления – первичные контактные повреждения, которые могут быть представлены наружными повреждениями и переломами костей скелета (первичные переломы костей скелета);
- повреждения, формирующиеся в результате перемещения (опрокидывания) тела или его отдельных частей после первичного удара (вторичные повреждения, которые могут быть представлены наружными повреждениями и переломами костей скелета);
- инерционные повреждения, обусловленные воздействием отрицательного ускорения в момент удара о поверхность приземления, так называемые «признаки общего сотрясения тела»;
- повреждения внутренних органов в результате воздействия отломков переломов костей скелета как первичных, так и вторичных.
Наибольшую информацию о величине общей кинетической энергии несут повреждения второй, третьей и четвёртой групп (первичные переломы костей скелета, вторичные повреждения и инерционные повреждения). При сопоставлении повреждений верхних и нижних конечностей при падениях с высоты и с собственного роста можно увидеть, что наибольшие наружные повреждения виде ссадин получены при падениях с собственного роста, а повреждения в виде кровоподтеков при падениях с высоты.
Рис. 4. Повреждения верхних и нижних конечностей при падениях с высоты и с собственного роста.
Выводы:
1. При смертельных падениях с высоты чаще встречаются сочетанные травмы, закрытые черепно-мозговые травмы, открытые черепно-мозговые травмы, ушибы головного мозга, кровоизлияния в желудочки и под оболочки головного мозга, внутренние повреждения, такие как тупая травма живота, грудной клетки, разрывы и ушибы внутренних органов (печени, селезёнки, лёгких, сердца, почек и др.).
2. При падениях с собственного роста встречаются выше изложенные травмы головы, но без сочетания с травмами внутренних органов.
3. Выделение и определение дифференциально-диагностических критериев повреждений по характеру морфологических изменений даёт возможность судить не только о высоте падения, но и о первичной точке соударения и направления удара о твёрдую поверхность.