Русский English

Самуткина М.Г.

Озонотерапия в комплексном лечении переломов нижней челюсти

Самарский государственный медицинский университет

Актуальность. Среди всех пациентов стоматологических стационаров удельный вес больных с травмами челюстно-лицевой области составляет, по данным разных авторов, от 11-25%, до 30 – 38% [2, 3, 15, 17]. Из них изолированные повреждения нижней челюсти составляют от 52% до 95% [1, 6, 19,] и чаще встречаются в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет [4, 11, 12, 18, 20]. Несмотря на то, что продолжают совершенствоваться методы как консервативного, так и хирургического лечения переломов, частота возникновения посттравматических осложнений колеблется, по данным отдельных авторов, от 7% до 36% [8-10, 16]. Для оптимизации репаративного остеогенеза при лечении дефектов и переломов нижней челюсти предлагается использование биокомпозиций гидроксиапатита с коллагеном [5, 7], а с целью профилактики возникновения и лечения воспалительных осложнений – различных методов озонотерапии [13, 14], однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе сведений о течении остеорепации при хирургических методах лечения переломов нижней челюсти с использованием остеопластического материала под воздействием озонотерапии нет.

Целью нашего исследования явилось применение озонотерапии в комплексном лечении больных после накостного остеосинтеза переломов нижней челюсти с использованием остеопластического материала.

Материал и методы. Было прооперировано 120 пациентов-мужчин с открытыми односторонними и двусторонними переломами нижней челюсти с зубами, подлежащими удалению, располагающимися в линии перелома. Возраст их составлял от 22 до 59 лет. Всем пациентам под общим обезболиванием проводилась операция открытого остеосинтеза нижней челюсти накостными минипластинами производства фирмы «Конмет». Доступ осуществлялся со стороны преддверия полости рта.

Операции проводились на 2-е – 6-е сутки от момента травмы, в зависимости от сроков поступления пациентов в стационар.

На этапе планирования хирургического лечения, все пациенты были разделены на две группы: I исследуемую (60 человек), которой в ходе операции и в последующем проводили общую и местную озонотерапию, и контрольную II (60 человек), получавшую традиционное лечение.

Больным I (исследуемой) группы, полость рта на операционном столе дважды обрабатывали марлевыми тампонами, обильно смоченными озонированным физиологическим раствором, с концентрацией озона 500 мкг/л. В ходе хирургического вмешательства операционную рану неоднократно орошали этим же раствором.

После адекватного обезболивания, выкраивали треугольный или трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке, в границах зуба, располагающегося в линии перелома и подлежащего удалению. Далее разрез продляли по переходной складке кпереди и кзади в пределах 2-х рядом расположенных зубов. Обнажали линию перелома, зуб удаляли. Отломки под контролем зрения и прикуса репонировали, фиксировали титановыми минипластинами и внутрикостными винтами. Дефект, образовавшийся после удаления зуба, мелких осколков, заполняли «Колапол КП-3». Остеопластический материал смачивали озонированным физиологическим раствором (ОФР) с концентрацией озона 500 мкг/л (у больных I группы) и кровью (у больных II группы). Края лунки деэпителизировали, слизисто-надкостничный лоскут мобилизовали путем рассечения надкостницы в основании лоскута. Лоскут укладывали на рану с перекрытием лунки и линии перелома, фиксировали, рану ушивали наглухо (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ лечения переломов нижней челюсти» № 2011105518/007822 от 03.03.2012). Первую перевязку делали на следующий день, состояние пациентов оценивалось ежедневно. Пациентам I группы в послеоперационном периоде проводили озонотерапию путем ежедневных инфузий 400 мл ОФР с концентрацией озона 220 мкг/л 1 раз в день. Для местного воздействия использовали ОФР с концентрацией озона 500 мкг/л в виде орошений и озонированное персиковое масло для аппликаций на послеоперационную рану. Аппликации проводили в течение 20 минут 1-2 раза в день. Курс озонотерапии составлял 8-10 дней. Швы снимали на 7 сутки.

Больным II группы перед операцией полость рта дважды обрабатывали тампонами, смоченными 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата. В момент сверления отверстий операционное поле орошали 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата. Этим же раствором неоднократно обрабатывали операционное поле в ходе операции и по её завершению. Операцию остеосинтеза проводили по описанной выше методике, послеоперационное ведение было традиционным. Всем пациентам этой группы проводили комплексное медикаментозное лечение с использованием антибиотиков, антигистаминных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств и пр. Рану в полости рта обрабатывали 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата. На линию швов наносили путём аппликации на тампоне мазь «Левомеколь». Экспозиция – 20 минут, кратность – 1-2 раза в день. Швы снимали на 7-10 сутки. После операции остеосинтеза нижней челюсти всем пациентам I (исследуемой) и II (контрольной) групп проводили неоднократные определения уровня остеокальцина и С-реактивного белка (СРБ). Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере. Статистический анализ данных проведен в среде пакета SPSS 11.5. При этом вычисляли среднюю арифметическую М и его ошибку m. Статистическую значимость отличий групп определяли с помощью критериев t Стъюдента и его непараметрического аналога – критерия Манна-Уитни-Вилкоксона, кроме того, при изучении результатов лечения больных использовались принципы научно-доказательной медицины [13].

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили определение уровня остеокальцина в сыворотке крови методом хемилюминесценции. Забор крови осуществлялся утром натощак на 1-ые, 3-5-ые , 13-15-ые сутки и спустя 1 месяц после операции. Всего проведено 480 исследований (табл. 1, 2).

Как видно из приведенных таблиц, внутри каждой группы величина критерия р было больше критического уровня значимости – 0,05, что свидетельствует об однородности групп. По этой причине мы сочли возможным объединить пациентов с одиночными и двойными переломами внутри каждой группы и сравнить группы между собой (табл. 3, рис. 1).

Как видно из представленного графика, в группе, где в послеоперационном периоде проводили озонотерапию, уже на 3-5-е сутки происходит достоверное увеличение уровня остеокальцина, маркера остеообразования. Последний продолжает сохраняться на высоком уровне и в последующие фазы костной репарации. В контрольной группе наблюдалось медленное и постепенное его увеличение. Даже спустя месяц после поведенного хирургического лечения в исследуемой группе продолжает сохранятся более высокий уровень остеокальцина крови.

Для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования развития осложнений мы использовали определение уровня С-реактивного белка крови (<0,5 мг/дл), как наиболее информативного критерия биохимических показателей крови.

Таблица 1. Значение остеокальцина сыворотки крови у пациентов в контрольной группе

Таблица 1. Значение остеокальцина сыворотки крови у пациентов в контрольной группе

Таблица 2. Значение остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти в исследуемой группе

Таблица 2. Значение остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти в исследуемой группе

Таблица 3. Динамика изменения уровня остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти контрольной и исследуемой групп

Таблица 3. Динамика изменения уровня остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти контрольной и исследуемой групп

 

Рис. 1. Динамика изменения остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти

Рис. 1. Динамика изменения остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти

Всего проведено 720 количественных исследований СРБ. Полученные результаты обработанны статистически и представлены в виде среднего арифметического ± среднее арифметическое отклонение и отображены в табл. 4, 5 и графиках (рис. 2, 3, 4).

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что озонотерапия существенно не влияет на продолжительность острофазовой реакции при переломах нижней челюсти. Однако у больных второй группы происходит плавное уменьшение концентрации С-реактивного белка к 3-им суткам, а на 6-е сутки показатели соответствуют норме.

Таблица 4. Динамика изменения СРБ у больных с травмой челюстно-лицевой области

Таблица 4. Динамика изменения СРБ у больных с травмой челюстно-лицевой области

Примечания: р1 - сравниваем односторонние переломы, р2 - сравниваем двухсторонние переломы

Таблица 5. Динамика изменения СРБ у пациентов с переломами нижней челюсти в процессе лечения

Таблица 5. Динамика изменения СРБ у пациентов с переломами нижней челюсти в процессе лечения

 

Рис. 2. Динамика изменения СРБ у пациентов с одиночными переломами нижней челюсти

Рис. 2. Динамика изменения СРБ у пациентов с одиночными переломами нижней челюсти

Рис. 3. Динамика изменения СРБ у пациентов с двусторонними переломами нижней челюсти

Рис. 3. Динамика изменения СРБ у пациентов с двусторонними переломами нижней челюсти

Рис. 4. Динамика изменения СРБ крови у пациентов с переломами нижней челюсти

Рис. 4. Динамика изменения СРБ крови у пациентов с переломами нижней челюсти

У одного пациента из исследуемой группы и у трех из контрольной сохранялась высокая концентрация СРБ на протяжении всего периода лечения. У них в отдаленный период развился травматический остеомиелит.

При изучении результатов лечения больных использовались методы научно-доказательной медицины. Был произведен расчет ключевых показателей эффективности лечения. Снижение абсолютного риска (САР) составило 2, снижение относительного риска (СОР) – 0, 66 (66,6 %), что, согласно критериям доказательной медицины, соответствует клинически значимому эффекту (более 50%). Рассчитан показатель отношения шансов (ОШ), который равен 0,32.

Полученная величина (0,32) свидетельствует о снижении риска развития неблагоприятных исходов при предложенном нами методе лечения, по сравнению с традиционными методами.


Список использованных источников:

1. Агагабаев М. С. Профилактика воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти с применением медицинского озона в комплексном лечении: Дис. ... канд. мед. раук. - М., 2002. – 120 с.

2. Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 567 с.

3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. – М.: Мед.Лит. – 2006. – 444 с.

4. Байриков И.М. Оценка методов лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Самара, 1997. - 34 с.

5. Белозеров М. Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных материалов для заполнения дефектов челюстей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2004. – 26 с.

6. Валиева И.И. Медико-социальные проблемы челюстно-лицевого травматизма (по материалам г.Казани): Дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2005. – 171с.

7. Гурин А. Н. Сравнительная оценка влияния различных остеопластических материалов на основе фосфатов кальция на заживление костных дефектов: Автореферат дисс. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 26 с.

8. Дурново Е. А., Фурман И. В., Дубова Н. А. Анализ причин развития воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти/ /Реабилитация больных с различной стоматологической патологией: Сб. науч. тр. – Рязань, 2001. – С.145-146.

9. Ерокина Н.Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. - Волгоград, 2009. - 38 с.

10. Ерокина Н. Л. Ранняя диагностика осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснование иммунокоррекции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Волгоград, 1998. – 16 с.

11. Касымбеков М.А. Оптимизация методов остеосинтеза при переломах нижней челюсти фиксаторами из никелида титана: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 22 с.

12. Красенков Я.Н. Лечение больных с открытыми переломами нижней челюсти: Дис. …канд. мед. наук. – Тверь, 2005. – 105 с.

13. Котельнтков Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. – Самара,2000. – 116 с.

14. Фомченков Н.А. Применение медицинского озона в комплексном лечении хронического травматического и одонтогенного остеомиелитов нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. –М., 2001.-23 с.

15. Хомутинникова Н.Е. Лечение больных с открытыми переломами нижней челюсти и профилактика посттравматических воспалительных осложнений с использованием озонотерапии: Дисс. … канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2002. – 186 с.

16. Шаргородский А.Г. Травмы мягких тканей и костей лица (руководство для врачей). – М.: «Гэотар-мед», 2004. – 384 с.

17. Andra A., Bethmann W., Heiner H. Kieferchirurge Traumatologic. -Leipzig, 1991. – 192 p.

18. Guerrissi J.O. Fractures of mandibule: is spontaneous healing possible? Why? When?// J-Craniofac-Surg. 2001. - Vol. 12. - № 2. - P. 157-166.

19. Lawoyin D.O., Lawoyin J.O., Lawoyin T.O. Fractures of the facial sceleton in Tabuk North West Armed Forces Hospital: a five year review// Med sci. – 1996. – Dec. – Vol.25. - № 4. – P. 385-387.

20. Maldiere E., Bado F., Meningaud J.P. at al. Aetiology and incidence of facial fractures sustained during sports: a prospective study of 140 patients (in Process Citation)// Oral Maxillofac. Surg. – 2001. – Vol.30 (4). – P.291-295.

21. Miotti A., Morololo l., Selerno M.,R. La Rosa. A statistical epidiological study of cronio-maxillofacial trauma in the friuli// Minerva Stomatol. – 1996. – Apr. – Vol. 45. - № 4. – P.149-156.


03.04.2013 19:48:00