Введение. По данным различных авторов [1, 2] частота поражения суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом (РА) составляет от 17% до 34% . При этом подтаранный сустав поражается чаще голеностопного [1]. Деформация одтаранного сустава часто приводит к плоскостопию с плосковальгусной установкой стопы: стопа деформируется принимая вальгусную установку а ладьевидная кость оказывается медиальнее своей «анатомической» локализации и смещается плантарно (рис. 1, 2). По данным Kindsfater K. и соавт (1997) у пациентов с РА таранноладьевидный сустав поражается одним из первых из суставов заднего отдела стопы [2, 3] (рис. 3).
Рис. 1. Плосковальгусная деформация стопы.
Рис. 2. Вид сбоку плосковальгусной стопы с дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗБМ).
Рис. 3. Рентгенограмма латеральной проекции стопы – артроз таранноладьевидного сустава с сужением суставной щели.
В основе раннего развития деформации стопы лежит артроз таранноладьевидного сустава и дисфункция СЗБМ [1, 3, 5]. При характерном течении РА в процесс вовлекается сухожилие задней большеберцовой мышцы. Поражение СЗБМ РА приводит к частичному или полному его разрыву [6, 7]. В данной статье представлены результаты сравнения различных методик хирургического лечения пациентов, страдающих РА, с деформацией стопы, сочетающейся с дисфункцией СЗБМ операцией изолированного таранноладьевидного артродеза.
Материал и методы. В период с 2008 по январь 2012 г. в ортопедическом отделении ГКБ №79 мы наблюдали 16 пациентов с ревматоидным артритом. Мы разделили пациентов на 4 группы: первую – основную - группу составили пациенты, которым была произведена операция изолированного таранноладьевидного артродеза (6 женщин, 2 мужчин). Во вторую группу включили 4 пациентов с трехсуставным артродезом (4 женщины) – операции производились монолатерально с разницей в 1 год. В 2 случаях нами была произведена комбинация таранноладьевидного артродеза с клиновидной остеотомией пяточной кости - третья группа (1 женщина, 1 мужчина). У двоих пациентов лечение заключалось в комбинации операций таранноладьевидного артродеза и остеотомии Cotton (2 женщины) – четвертая группа.
Пациенты обращались в нашу клинику с хроническими болями в среднем и заднем отделах стопы, усиливающимися при ходьбе (перекате стопы). При клиническом осмотре у всех пациентов обнаружены признаки дисфункции СЗБМ, вальгусная установка пяточной кости и, как следствие, внутреннего края стопы. Важным тестом при обследовании пациентов является тест поднятия пятки [12, 13] - пятка остается в вальгусном положении при вставании пациента на носок. В норме при вставании на носок пятка смещается в варус (рис. 4). Ситуация когда пятка остается в вальгусном положении свидетельствует о дисфункции СЗБМ.
Всем пациентам, включенным в исследование, до операции были произведены рентгенография. Прямая и косые проекции указывали на нестабильность переднего отдела стопы, при которой передний отдел стопы под нагрузкой смещался кнаружи (рис. 5).
Рис. 4. В норме при вставании на носок пятка смещается в варус.
Рис. 5. Нестабильность переднего отдела стопы.
Чтобы уменьшить болевой синдром в дорсомедиальной части стопы все пациенты прошли курс физиотерапии и носили индивидуально изготовленные стельки. Однако пациенты с разрушением таранноладьевидного сустава, связанным с РА не испытывали выраженного эффекта. Эти пациенты и составили основную группу исследования.
Хирургическая техника изолированного таранноладьевидного артродеза. Все операции выполнялись под САА в положении пациента на спине. После артротомии при помощи шейвера и долота мы резецировали остатки хряща с ладьевидной и головки таранной костей. В каждом случае мы ревизовали СЗБМ. Когда сухожилие не было вовлечено в патологический процесс, но имелся синовит, мы производили синовэктомию (4 случая). В случае обнаружения разрыва сухожилия, во всех случаях произвести его шов не представлялось возможным вследствие выраженного диастаза и разволокнения его дистальной культи. После ревизии СЗБМ мы сопоставляли таранную и ладьевидную кости и производили артродез различными видами фиксаторов (винты, комбинация винтов и скоб).
Иммобилизация в послеоперационном периоде использовалась в течение 4-6 недель. После снятия иммобилизации физиотерапия применялась сразу, давалась частичная нагрузка на стопу с последующим наращиванием ее до полной в течение 2-3 месяцев. Контрольный осмотр пациентов – клинический и рентгенологический – производился через регулярные промежутки времени (одна неделя, шесть недель, три месяца, шесть месяцев, один год, два года и т.д.). На стандартных рентгенограммах (прямая и косая проекции) мы оценивали состоятельность артродеза и положение металлофиксаторов. Артродез считали состоявшимся через 3 месяца после операции по обеим стандартным рентгенограммам. Мы оценивали не только состояние таранноладьевидного сустава, но и других суставов среднего и заднего отдела стопы: вовлеченность их в патологический дегенеративный процесс, прогрессирование деформации стопы в отдаленном послеоперационном периоде. В исследовании мы пользовались шкалой AOFAS для среднего и заднего отделов стопы [14].
Результаты. Для оценки отдаленных результатов после операции мы произвели контрольный осмотр пациентов в 2012 г. Средний возраст пациентов на момент операции составил 44,5 лет (от 30 до 59 лет). В 5 случаях оперировалась правая стопа, левая – в 3. Признаки артроза таранноладьевидного сустава по рентгенограммам наблюдались в четырех случаях, тогда как в остальных четырех случаях наблюдалось минимальное разрушение сустава. По магнитно-резонансной томографии (МРТ) признаки разрыва СЗБМ обнаружены у 3 пациентов. Во всех 3 случаях интраоперационно мы обнаружили полный разрыв СЗБМ, еще у двоих пациентов СЗБМ было вовлечено в ревматический процесс и было резко растянуто и ослаблено. В остальных трех случаях не наблюдалось никаких признаков заинтересованности сухожилия в патологическом процессе. Во всех случаях наблюдался разрыв дистального пучка СЗБМ. Артродез в 4 случаях мы произвели двумя спонгиозными винтами, в четырех случаях – была применена комбинация винтов и скоб.
Средний срок послеоперационного наблюдения составил 2,5 лет (от 1 до 4 лет). Средняя оценка по шкале AOFAS улучшилась с 48,2 до операции до 88,6 после операции [14]. Отличные результаты наблюдались в 5 случаях (боли нет или умеренные эпизодические боли), в 2 случаях наблюдалась умеренная боль в стопе, у 1 пациента – наблюдались сильные боли в области оперативного вмешательства. Артродез состоялся во всех случаях кроме одного, когда признаков сращения мы не наблюдали через 6 месяцев после операции, в последнем случае артродез производился 2-мя спонгиозными винтами. В одном случае наблюдали ретроспективно патологические артрозные изменения в пяточнокубовидном суставе через четыре года после операции.
Обсуждение. По данным многих авторов при РА часто поражаются суставы стопы [2, 4, 16, 18]. Иногда поражение суставов стопы может быть первым признаком заболевания. Ранние симптомы заболевания включают в себя прогрессирование болей в суставах и дефрмации стопы. Одним из первых в патологический процесс у больных с РА вовлекается таранноладьевидный сустав. По мнению многих авторов изолированный таранноладьевидный артродез у пациентов с РА дает хорошие результаты [2, 5, 19, 20]. В литературе приведены данные об отличном результате в 95% случаев, когда пациенты не испытывали болей после операции и стопа оставалась в среднем физиологическом положении [2, 4]. В нашем исследовании субъективно удовлетворительные результаты наблюдались в 87,5%, что коррелирует с данными литературы. Среди наших наблюдений в одном случае пациент отмечал сильную хроническую боль в послеоперационном периоде (12,5%).
Для остеосинтеза мы использовали металлофиксаторы из различных материалов. По данным литературы чаще всего используется 2 винта, тогда как мы использовали в равных количествах случаев (4 и 4) фиксацию винтами и сочетанием винтов и скоб. Мы считаем, что остеосинтез с использованием сочетания винтов и скоб обеспечивают отличную стабильность артродеза и быстрый процесс заживления. При данном виде остеосинтеза состоявшийся артродез наблюдался через три месяца после операции без признаков просветления и/или склероза окружающей костной ткани. По данным литературы многие авторы используют костную аутопластику из крыла подвздошной кости, производя остеосинтез одним спонгиозным винтом или пластиной. В нашем исследовании костная пластика не использовалась.
По МРТ и интраоперационно признаки разрыва СЗБМ мы наблюдали у 3 пациентов. Так же у этих пациентов присутствовали клинические признаки дисфункции СЗБМ. Во всех этих случаях капсула таранноладьевидного сустава была значительно растянута.
Elboar с соавт. также оценивал состояние соседних суставов среднего и заднего отделов стопы после выполненного таранноладьевидного сустава. По его данным никакой связи межу операцией таранноладьевидного артродеза и патологическими изменениями в соседних суставах нет. В нашей группе пациентов патологические изменения в смежных суставах мы наблюдали только в одном случае, задействован был пяточнокубовидный сустав.
Ранняя диагностика и произведение процедуры таранноладьевидного артродеза предотвращает дальнейшее прогрессирование артроза и деформации стопы. На ранних сроках деформации стопа является достаточно эластичной для возвращения ее в среднее физиологическое положение. На более поздней стадии заболевания (РА) необходимо проведение тройного артродеза. Suckel и соавт. провели кадаверное исследование распределения нагрузки в голеностопном суставе в зависимости от произведенной операции: тройного артродеза или таранноладьевидного артродеза. По его данным нагрузка на голеностопный сустав после тройного артродеза увеличивается по сравнению с нагрузкой до операции. Это может привести к дегенеративным изменениям в самом голеностопном суставе с последующим прогрессированием деформации в остальных суставах заднего и среднего отделов стопы.
По данным литературы образование ложных суставов наблюдается в 3-5% случаев. Образование ложного сустава чаще происходит при таранноладьевидном артродезе, нежели при тараннопяточном. Это объясняется тем, что при тараннопяточном артродезе площадь поверхности контакта костей больше, чем при таранноладьевидном, и она располагается перпендикулярно оси нагрузки. В нашем исследовании мы наблюдали только один случай несостоятельности артродеза.
Выводы. Изолированный таранноладьевидный артродез является эффективным методом лечения у пациентов с ревматойдным артритом. Раннее произведение манипуляции артродеза предупреждает дальнейшее прогрессирование болей и деформации стопы. У 3 пациентов в нашей группе мы столкнулись с полным разрывом СЗБМ. Данная патология уменьшает биомеханическую устойчивость таранноладьевидного сустава при увеличении нагрузки на сустав и соответственно в дальнейшем дестабилизирует весь Шопаров сустав.