Сочетанные травмы являются основными при массовых несчастных случаях и катастрофах. В Российской Федерации число травм среди всего населения превысило 13 млн. случаев.
Показатель травматизма ежегодно возрастает во всех возрастных группах и в среднем по стране составил у взрослых 89, у детей 99, а у подростков 113 на 1000 человек соответствующего населения (2012) [9]. В Республике Казахстан по данным журнала «О состоянии здоровья населения Республики Казахстан и деятельности организаций здравоохранения» – 2012 ежегодно около 600 тысяч человек получают различные повреждения, из них 22% составляют дети, 8% - подростки и 70% - взрослые. Тенденция роста травматизма сохраняется и составляет ежегодно 1,3%.
Проблема интенсивной терапии сочетанной травмы в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию. Механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у трудоспособного населения эта причина вышла на первое место [2,12].
Лечение сочетанных травм трудоемкое, сложное, ответственное и требует больших материальных затрат. Тяжесть повреждений, преимущественно опорно-двигательного аппарата и головного мозга, сложность лечения и реабилитации, ошибки и осложнения приводят к тому, что стойкая утрата трудоспособности при них достигает 15-20%. [2,8].
Таким образом, сочетанную травму можно сравнить с катастрофой и стихийным бедствием, остановить которое можно только комплексной интенсивной терапией. В этом плане актуальным является повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение летальности, уменьшению осложнений травматической болезни и улучшению качества жизни пострадавших с сочетанной травмой.
Боль неизбежный спутник сочетанной травмы. Доказано, что неадекватное обезболивание может явиться причиной развития множественных осложнений, в том числе кардиореспираторных и тромбоэмболических, нарушений функций желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма [11,13]. Для достижения адекватного обезболивания в настоящее время существует широкий выбор аналгетиков с различными механизмами действия.
Среди большого количества лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды по силе своего обезболивающего действия занимают ведущее место. Но введение опиоидных аналгетиков в дозе, необходимой для адекватного обезболивания, сопряжено с риском развития нежелательных явлений (выраженный снотворный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, затрудненное мочеиспускание, угнетение дыхания) [6,10].
В противоположность, нейроаксиальная блокада позволяет обеспечить длительную управляемую анальгезию/анестезию, гемодинамическую и нейровегетативную стабильность при минимальных дозах опиоидных анальгетиков и локальных анестетиков [6,14].
При этом, антиноцицептивная защита центральными и региональными методами позволит обеспечить более быстрый выход пострадавшего из шокового состояния, осуществить транспортировку, в полном объеме комплекс диагностических мероприятий и, в целом, сократит пребывание пациента в стационаре [5]. При разработке лечебной тактики необходимо принять во внимание проблему внутрибольничной транспортировки пациентов с сочетанной травмой. Чтобы адекватно оценить риск при транспортировке, рассматривается сумма факторов, угрожающих больному во время транспортировки. Это состояние пациента перед транспортировкой, стресс при транспортировке, адекватность лечебных мероприятий до и во время транспортировки и спонтанное течение заболевания [1].
При транспортировке пациентов в критическом состоянии время перемещения имеет очень важное значение, поэтому необходимо отлаженное действие бригады. Транспортировка пациента с сочетанной травмой должна быть заранее спланированной и продуманной. Это позволяет обеспечить полный объем интенсивной терапии во время транспортировки, исключить возможные ошибки, и сделать транспортировку как можно более безопасной [1,3].
Решение о транспортировки пациента должно быть принято на основе изучения положительных факторов и потенциального риска от этой транспортировки [4,7].
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния различных видов обезболивания на гемодинамику пострадавших с сочетанной травмой при внутригоспитальной транспортировке.
Материалы и методы. В основу работы были положены результаты проспективного исследования 78 пострадавших с тяжелыми травмами, экстренно госпитализированных в отделение интенсивной НИИ травматологии и ортопедии г. Астаны за период 2009-2010 г.
Транспортировку осуществляли в первые сутки внутригоспитальную из отделения анестизиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) в диагностическое отделение и обратно. Общее время, затраченное на транспортировку, составило 1,2±0,3 часа. По принципу обезболивания пациенты были разделены на две группы: наркотические аналгетики вводили парентерально в I группе (n=36), во II группе проводили нейроаксиальную аналгезию/анестезию местным анестетиком с добавлением наркотических аналгетиков (n=42). Обезболивание проводили за 20-30 мин до транспортировки.
Возраст пациентов с сочетанной травмой колебался от 24 до 42 лет. Из них мужчин было в I группе – 27, во II группе – 30, женщин в I группе – 9, во II группе – 12 . Все пострадавшие были доставлены в течение первого часа после полученной травмы, с учетом правила «золотого часа». Все пациенты получили повреждения в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) (столкновение автомашин, наезды на пешеходов).
В группу включили пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Все обследованные имели повреждения 2-х и более областей тела. Частота повреждений областей тела у пострадавших обеих групп распределяли следующим образом: закрытая травма груди - 71,3% пациентов, закрытая травма живота - 37,3%, закрытая травма таза - 26,1%, закрытая травма конечностей - 67,8%.
Степень повреждения у пострадавших с сочетанной травмой оценивали по шкале ISS (Injury Severity Score). Количество баллов у пострадавших в I группе 33,2 ± 2,1 баллов, во II группе составило 34,7 ± 1,1 баллов (р>0,05), что соответствовало тяжелой степени повреждения [8].
По шкале APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) степень тяжести состояния пострадавших в I группе 15,5 ± 0,8 баллов, во II группе составило 15,8±0,7 баллов (р>0,05), что соответствовало тяжелой степени.
Из групп были исключены пациенты, у которых количество баллов по шкале Глазго было меньше 10 (затруднен словесный контакт с пострадавшим).
В I группе пациентам вводили внутримышечно тримеперидина гидрохлорид (промедол) 2% - 1,0 – 2,0 мл «золотой стандарт».
У пациентов II группы выполняли чрескожную катетеризацию эпидурального пространства при помощи одноразовых наборов фирмы «В.Braun» размером 18 G, снабженных антибактериальными фильтрами. Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении пациента на боку в асептических условиях на уровнях Th10-11-L4. Локальный анестетик и опиоид использовали в следующих дозировках: бупивакаин 0,25% - 20,0 мл и морфина гидрохлорида 3-5 мг.
Изучение интенсивности болевого синдрома у пациентов с сочетанной травмой производили путем субъективной количественной и качественной оценки болевых ощущений в зоне повреждения в состоянии покоя, при кашле, а также переносе пациента с кровати на каталку на фоне проводимой аналгезии. Для стандартизации количественной оценки болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале производили в динамике, начиная с момента поступления и далее на протяжении всей транспортировки.
Всем пациентам проводилась комплексная интенсивная терапия по принципам «damage control» (контроль повреждений – современная концепция лечения критических сочетанных травм) [8,15,16]. Интенсивная терапия проводилась с этапа подготовки пациента к транспортировке и продолжалась весь период транспортировки и проведения диагностических мероприятий. Во время транспортировки всем пациентам проводился неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), среднего артериального давления (АДсред) частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), насыщения артериальной крови кислородом (Sp O2).
Группы обследованных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру повреждений, величине кровопотери и продолжительности времени от момента травмы (1,2±0,3 часа).
Результаты и выводы. До транспортировки в диагностическое отделение пациентов с сочетанной травмой выраженность болевых ощущений по ВАШ составляла в состоянии покоя 5,05±1,2 баллов. При движении болевые ощущения усиливались до 7,1±0,5 баллов.
В первой группе на всем протяжении транспортировки болевые ощущения в покое составили 2,8±1,0 баллов, при движении 5,0±1,1 баллов. В состоянии покоя уровень боли снижался на 45% от исходного показателя (р<0,05). При движении на 30% от первоначальных данных.
Во второй группе болевые ощущения уменьшились в покое до 2,0±0,7 баллов (на 60,3%), при движении 3,95±0,2 баллов (на 45%).
Во второй группе в покое уровень болевых ощущений снижался на 28,5% в сравнении с первой группой. При движении на 22% относительно второй группы. Анализ полученных данных показал, что обезболивание во второй группе было более эффективное, чем в первой группе.
Сердечно-сосудистая недостаточность отмечалась во всех группах и являлась отражением тяжести шока. При поступлении у всех пациентов отмечалась тахикардия. Во время транспортировки после начала интенсивной терапии и обезболивания показатели ЧСС в I и II группах снизились относительно исходных данных на 15,7% (p>0,05) и на 20,1% (p>0,05), достоверной разницы между группами не выявлено.
До начала транспортировки у всех пострадавших отмечалась гипотония. Во второй группе после обезболивания наблюдалось снижение АДсред на 3,1% (р>0,05) относительно первоначальных данных. В I группе наблюдали повышение АДсред относительно исходных данных на 10,9% (р<0,05).
Таким образом, нейроаксиальная блокада при транспортировке обеспечивала эффективное блокирование ноцицептивной импульсации из поврежденных тканей, стабильность гемодинамики и мнение об опасности применения нейроаксиальных блокад в медицине критических состояний у пациентов с сочетанной травмой в качестве анестезии/аналгезии сильно преувеличено. Летальных исходов во время транспортировки не было.