Русский English

Борисов Д.Б., Тюряпин А.А.

Внутрисуставное введение транексамовой кислоты сокращает кровопотерю при эндопротезировании крупных суставов

Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко, г.Архангельск

Введение. Транексамовая кислота широко применяется в травматологии и ортопедии для уменьшения периоперационной кровопотери, и эффективность препарата подтверждена множеством исследований [2-4, 12]. Применение лекарственных средств, способствующих усилению гемостаза, всегда сопровождается опасениями возникновения тромботических осложнений. К настоящему времени отсутствуют данные, свидетельствующие об увеличении количества осложнений вследствие использования транексамовой кислоты при плановых ортопедических операциях [6, 8, 15]. Тем не менее, понятно стремление к поиску наиболее безопасного и избирательного способа применения ингибиторов фибринолиза. Одним из таких подходов может быть местное использование антифибринолитиков [9, 10]. В ряде работ было показано, что внутрисуставное введение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава сокращает послеоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузии в сравнении с плацебо [13, 17], при этом абсорбция препарата в системный кровоток минимальна [17]. Поиск исследований, сравнивших эффективность и безопасность антифибринолитиков при их системном и местном введении в ортопедии, показал наличие лишь одной работы в этой области [14], в которой внутрисуставное введение транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава обеспечило лучший кровесберегающий эффект по сравнению с внутривенным введением той же дозы препарата.

Внутрисуставное введение ингибиторов фибринолиза обычно подразумевает временное перекрытие дренажа, если он используются. Методика закрытия дренажа сама по себе может применяться для уменьшения послеоперационной кровопотери [5], однако ее эффективность и оптимальные сроки остаются неясными [16].

Основываясь на данных клинических исследований и теоретических преимуществах местного применения ингибиторов фибринолиза, в нашем Центре была внедрена в клиническую практику методика внутрисуставного введения транексамовой кислоты с временным перекрытием дренажа при эндопротезировании суставов. Для обоснования применения этой методики было принято решение провести исследование с целью оценить кровесберегающий эффект внутрисуставного пути введения транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Материалы и методы. В исследование включили 110 пациентов, которым выполнили плановое первичное одностороннее тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава (ТЭКС и ТЭТС). Критерии включения: возраст старше 18 лет, отсутствие данных за наличие врожденной или приобретенной коагулопатии, отсутствие противопоказаний к назначению транексамовой кислоты (указаны в инструкции к препарату), эндопротезирование без использования костного цемента (при ТЭТС). Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали надропарин кальция (0,3 мл подкожно за 12 часов до оперативного вмешательства с последующим послеоперационным введением 0,3 мл 1 раз в сутки) или дабигатрана этексилат (110 мг внутрь через 4 часа после операции с последующим приемом 220 мг 1 раз в сутки). В конце операции выполняли вакуумное дренирование операционной раны герметичной системой (Handy Vac ATS, «Unomedical», Дания). При большом объеме дренажной кровопотери в первые 6 часов после операции проводили реинфузию собранной крови. Эндопротезирование тазобедренного сустава осуществляли в условиях субарахноидальной анестезии, коленного сустава – эпидуральной анестезии. У всех пациентов использовали одинаковые, принятые в стационаре, алгоритмы периоперационной инфузионной терапии и обезболивания.

В основную, проспективную группу последовательно включили 40 человек, которым выполнили ТЭКС, и 15 пациентов, перенесших бесцементное ТЭТС. За 30 минут до начала операции делали внутривенную болюсную инъекцию 500 мг транексамовой кислоты (Транексам, «Мир-Фарм», Россия). В конце операции в дренированную и ушитую полость сустава вводили 20 мл 5% транексамовой кислоты (1000 мг) и перекрывали дренаж на 2 часа, после чего начинали вакуумное дренирование полости сустава.

В контрольную, ретроспективную группу также включили 40 человек после ТЭКС и 15 человек после ТЭТС, которым за 30 минут до начала операции делали внутривенную болюсную инъекцию 1000 мг транексамовой кислоты. Вакуумное дренирование полости сустава начинали непосредственно после окончания операции. Кроме соответствия критериям включения, обязательным условием для пациентов контрольной группы было выполнение эндопротезирования сустава в максимально близкие сроки к дате внедрения в клиническую практику внутрисуставного введения транексамовой кислоты. Основная и контрольная группа сравнивались для каждого вида операции отдельно.

Основными контролируемыми показателями были объем дренажной кровопотери за первые и вторые послеоперационные сутки, а также изменение уровня гемоглобина крови в периоперационном периоде (до операции и через пять суток после операции). Кроме того, оценивались потребность в трансфузионной терапии, частота развития осложнений и длительность послеоперационной госпитализации. Полученные значения были выражены в виде доли или среднего арифметического±стандартное отклонение и обработаны, соответственно, с помощью χ2 теста или t-теста Стьюдента. За уровень статистической значимости была принята величина p<0,05.

Результаты. Основные характеристики пациентов, показатели кровопотери и длительность госпитализации после операции тотального эндопротезирования коленного сустава представлены в табл. 1. Сравниваемые группы оказались однородны по своему составу. При внутрисуставном введении транексамовой кислоты выявлено статистически значимое сокращение дренажной кровопотери в 1-е послеоперационные сутки и общей кровопотери, оцениваемой по уровню гемоглобина крови. Реинфузия дренажной крови проведена одному человеку из группы внутрисуставного введения антифибринолитика (400 мл) и пяти пациентам контрольной группы (550±158 мл). Дренажная кровопотеря за 2-е сутки в указанных группах составила 180±93 мл и 174±65 мл соответственно (р=0,78).

Таблица 1. Характеристика пациентов и отдельные показатели периоперационного периода при эндопротезирования коленного сустава

Таблица 1. Характеристика пациентов и отдельные показатели периоперационного периода при эндопротезирования коленного сустава

Примечание: здесь и в табл. 2 * - транексамовая кислота

Основные характеристики и результаты исследования пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в табл. 2. Внутрисуставное введение транексамовой кислоты способствовало статистически значимому сокращению дренажной кровопотери в первые послеоперационные сутки, но не повлияло на величину изменения уровня гемоглобина в сравнении с группой системного введения препарата. Также оцениваемые группы оказались неоднородными по показателям возраста и продолжительности операции. Реинфузия дренажной крови никому из пациентов не проводилась, кровопотеря по дренажу за вторые сутки составила 95±44 мл и 114±59 мл для основной и контрольной группы соответственно (р=0,36).

Аллогенная гемотрансфузия вошедшим в исследование пациентам не проводилась. Значимых послеоперационных осложнений, влияющих на тактику лечения пациентов, за время госпитализации выявлено не было.

Таблица 2. Характеристика пациентов и отдельные показатели периоперационного периода при эндопротезирования тазобедренного сустава

Таблица 2. Характеристика пациентов и отдельные показатели периоперационного периода при эндопротезирования тазобедренного сустава

Обсуждение. Результаты исследования показали, что внутрисуставное введение 1000 мг транексамовой кислоты и перекрытие дренажа на 2 часа ведет к уменьшению послеоперационной дренажной кровопотери при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов. Оценка уровня гемоглобина крови в динамике также показала значимый кровесберегающий эффект от местного применения транексамовой кислоты при ТЭКС. У пациентов с ТЭТС положительных изменений со стороны показателей красной крови не было выявлено. На результаты работы могло оказать влияние малое количество пациентов, включенных в группы эндопротезирования тазобедренного сустава, и отсутствие рандомизации. Следствием этого стали межгрупповые различия в возрасте и продолжительности операции. Разнородность сравниваемых групп подразумевает осторожность в оценке полученных результатов у пациентов с ТЭТС. Сопоставить полученные данные с работами других исследователей невозможно, так как все выявленные при обзоре литературы исследования по внутрисуставному введению ингибиторов фибринолиза в ходе эндопротезирования суставов были проведены у пациентов с ТЭКС. Таким образом, для оценки кровесберегающего эффекта местного использования транексамовой кислоты при эндопротезировании тазобедренного сустава требуется проведение дальнейших исследований.

В нашей работе использовалось как внутрисуставное введение транексамовой кислоты, так и пережатие дренажа. Основной кровесберегающий эффект мы относим к применению ингибитора фибринолиза, поскольку проведенный систематический обзор показал, что перекрытие дренажа на 2 часа не приводит к значимому сокращению кровопотери [16]. Авторы обзора сделали заключение о необходимости минимум 4-х часового периода закрытия. В последние годы становится популярным режим двукратного пережатия дренажа на 3 часа с кратковременным промежуточным интервалом открытия [7, 11]. Предполагается, что эта методика позволяет сочетать эвакуацию гематомы из полости сустава с сохранением эффекта тампонады, способствующего остановке кровотечения.

Серьезным ограничением нашего исследования были разные суммарные дозы транексамовой кислоты в сравниваемых группах, а также сочетание внутрисуставного введения препарата с предоперационной внутривенной инъекцией транексамовой кислоты в уменьшенной дозе. Системное введение препарата в основной группе было сохранено для сокращения интраоперационной кровопотери [2], хотя при эндопротезировании коленного сустава с использованием турникета такая мера может быть избыточной. Мы предполагаем, что разные суммарные дозы препаратов не оказали значимого влияния на различия в кровопотере, поскольку в ранее проведенном нами исследовании введение повторных системных болюсных доз транексамовой кислоты при ТЭТС не сопровождалось уменьшением послеоперационной кровопотери [1]. Кроме того, в одном из исследований была проведена оценка системной адсорбции транексамовой кислоты из полости сустава, и величина этого показателя была минимальной [17].

Проведенное исследование является пилотным. Оно показало практически двукратное сокращение дренажной кровопотери в первые сутки после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей при внутрисуставном введении транексамовой кислоты и временном перекрытии дренажа. При эндопротезировании коленного сустава местное использование антифибринолитика сопровождалось значительно меньшим периоперационным снижением уровнем гемоглобина. Необходимо проведение дальнейших проспективных исследований, чтобы оценить эффективность внутрисуставного введения транексамовой кислоты при ТЭТС, определить оптимальные дозу ингибитора фибринолиза и время перекрытия дренажей, а также необходимость предоперационного системного введения препарата.

Вывод. Внутрисуставное введение 1000 мг транексамовой кислоты и перекрытие дренажа на 2 часа при тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов сокращает дренажную кровопотерю в первые послеоперационные сутки. Местное использование антифибринолитика при эндопротезировании коленного сустава значимо сокращает общую периоперационную кровопотерю.


Список использованных источников:

1. Борисов Д.Б., Юдин С.В., Крылов О.В. и др. Выбор дозы транексамовой кислоты при эндопротезировании крупных суставов// Общ. реаниматол. – 2011. - № 4. – С. 34-37.

2. Селиванов Д.Д., Сунгуров В.А., Лихванцев В.В. и др. Применение транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава// Общ. реаниматол. – 2010. - № 6. – С. 62-65.

3. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Моханна М.И. и др. Эффективность применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2010. - № 1. – С. 29-34.

4. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. и др. Кровесберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава// Общ. реаниматол. – 2008. - № 6. – С. 21-25.

5. Aksoy Y., Altinel L., Köse K. The comparison of the effects of intraoperative bleeding control and postoperative drain clamping methods on the postoperative blood loss and the need for transfusion following total knee arthroplasty// Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2011. - Vol. 45. – P. 190-194.

6. Alshryda S., Sarda P., Sukeik M. et. al. Tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and meta-analysis// J. Bone Joint Surg. Br. – 2011. - Vol. 93. – Р. 1577-1585.

7. Chareancholvanich K., Siriwattanasakul P., Narkbunnam R., Pornrattanamaneewong C. Temporary clamping of drain combined with tranexamic acid reduce blood loss after total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial// BMC Musculoskeletal Disorders. – 2012. - Vol. 13: 124.

8. Henry D.A., Carless P.A., Moxey A.J. et. al. Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion// Cochrane Database of Syst. Rev. – 2011. – 3: CD001886.

9. Ipema H.J., Tanzi M.G. Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures// Ann. Pharmacother. – 2012. - Vol. 46. – P. 97-107.

10. Krohn C.D., Sørensen R., Lange J.E. et. al. Tranexamic acid given into the wound reduces postoperative blood loss by half in major orthopaedic surgery// Eur. J. Surg. Suppl. – 2003. – № 588. – P. 57-61.

11. Pornrattanamaneewong C., Narkbunnam R., Siriwattanasakul P., Chareancholvanich K. Three-hour interval drain clamping reduces postoperative bleeding in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial// Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2012. - Vol. 132. – P. 1059-1063.

12. Ralley F.E., Berta D., Binns V. et al. One intraoperative dose of tranexamic аcid for patients having primary hip or knee arthroplasty// Clin. Orthop. Relat. Res. – 2010. – Vol. 468. – P. 1905-1911.

13. Sangasoongsong P., Channoom T., Kawinwonggowit V. et. al Postoperative blood loss reduction in computer-assisted surgery total knee replacement by low dose intra-articular tranexamic acid injection together with 2-hour clamp drain: a prospective triple-blinded randomized controlled trial// Orthopedic Reviews. – 2011. - Vol. 3: e12.

14. Seo J.G., Moon Y.W., Park S.H. et al. The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty// Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2012. - doi:10.1007/s00167-012-2079-2

15. Sukeik M., Alshryda S., Haddad F. S., Mason J. M. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement// J. Bone Joint Surg. Br. – 2011. - Vol. 93. – Р. 39-46.

16. Tai T.W., Yang C.Y., Jou I.M. et. al. Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials// J. Arthroplasty. – 2010. - Vol. 25. – P. 1240-1245.

17. Wong J., Abrishami A., El Beheiry H. et. al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial// J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. - Vol. 92. – P. 2503-2513.


02.07.2013 15:53:00