Введение. В Российской Федерации в структуре причин первичной инвалидности лиц молодого и среднего возраста ложные суставы, костные дефекты и неправильно сросшиеся переломы занимают третье место [1-5].
Результаты достигнутой реабилитации пациентов с последствиями травм при использовании технологий несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову в первую очередь зависят от репаративных потенций поврежденного сегмента и организма в целом, выбора технологии чрескостного остеосинтеза и качества ее исполнения [19, 21]. В процессе остеосинтеза основными проблемами являются гипоплатический тип костеобразования и замедленная консолидация адаптированных отломков. Так, при замещении костных дефектов удлинением отломков не удавалось достигнуть костного сращения на стыке отломков в 11-12,7% клинических наблюдений [6-11]. В литературе имеются сведения о возможности гипопластического типа костеобразования при формировании дистракционного регенерата величиной более 4-5 см [7, 12]. Замещение обширного дефекта длинной кости удлинением отломка более чем на 8-10 см в 1,6-13,8% клинических наблюдений приводило к замедлению остеогенеза и формированию дистракционного регенерата в виде «песочных часов» [13-17]. При медленной перестройке дистракционного регенерата проводили его компактизацию дозированным снижением дистракционных усилий в системе аппарата и переходом на компрессию, последовательно удаляли спицы для дозированного усиления осевой нагрузки на регенерат [13, 18, 19]. Для стимуляции костеобразования широко использовали алло- и аутопластику дистракционного регенерата [14, 25-28], эффективным было механическое повреждение регенерата спицами и остеотомом, перемещением трансплантата [29]. С целью локальной стимуляции костеобразования при моделировании условий перелома кости выполняли остеотомии через зону псевдоартроза [30].
Присутствие различных методик и технологий остеосинтеза в решении вопроса стимуляции остеогенеза при его компрометированном течении свидетельствует о разнообразии формируемого патологического симптомокомплекса, отсутствии единых подходов и стандартных решений в реабилитации больных с дефектами и ложными суставами. Безусловно, разработка новых и внедрение эффективных приемов стимуляции остеогенеза является оправданной и перспективной.
Цель исследования: оценка эффективности одного из методов стимуляции костеобразования при замещении дефектов длинных костей удлинением отломков по Г.А. Илизарову при формировании гипопластических дистракционных регенератов.
Материал и методы. Мы располагаем опытом успешного исхода реабилитации 16 пациентов с гетерогенными дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей при формировании «ишемического» дистракционного регенерата на этапе чрескостного остеосинтеза. Все пациенты проходили восстановительное лечение в условиях травматолого-ортопедических отделений ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. У шести пациентов до госпитализации в анамнезе были неудачные исходы реконструктивных вмешательств по Г.А. Илизарову с формированием дистракционных регенератов по «ишемическому» типу. У 10 пациентов гипопластическое костеобразование было выявлено на этапах мониторинга процесса костеобразования в процессе удлинения отломков в условиях РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
Приобретенные дефекты и ложные суставы посттравматической этиологии имели 14 пациентов, у двух больных дефекты были врожденными. Возраст пациентов составил 26,4±3,6 года. Длительность течения заболевания у больных с последствиями травм была 2,3±0,4 года. Дефекты костей предплечья имели 10 человек, голени – пять пациентов, у одного больного был выявлен дефект бедренной кости. Величина межотломкового диастаза была 4,5±1,2 см. Суммарный истинный дефект был выявлен 8,7±2,0 см. Во внимание мы принимали величину сформированного межтломкового диастаза, анатомического укорочения и величину ранее сформированного по «ишемическому» типу регенерата. В процентном отношении к здоровому сегменту величина дефектов составляла 27,5±4,4%. Рентгенологически лишь в трех клинических случаях концы отломков были конгруэнтными. В семи клинических наблюдениях в патологическом симптомо-комплексе была выявлена посттравматическая нейропатия. Во всех наблюдениях пациенты имели обширные рубцы мягких тканей локально и на протяжении интимно спаянные с противолежащими отломками.
Результаты работы. У всех больных до или после поступления в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова на этапах чрескостного остеосинтеза в процессе замещения дефекта были сформированы регенераты по «ишемическому» типу. Пяти больным при поступлении аппараты внешней фиксации были демонтированы с применением дополнительной гипсовой иммобилизации. Двум пациентам, имеющим угловые деформации сегмента, первоначально был выполнен закрытый чрескостный остеосинтез, деформации дозированно исправлены. Наличие атрофического регенерата было подтверждено рентгенологическим и сонографическим методом исследования. Двум больным провели дозированную компрессию «ишемического» регенерата перед выполнением дополнительной остеотомии. Для последующей компактизации регенератов была выполнена дополнительная остеотомия у 15 пациентов. После нарушения целостности отломка проводили ретроградное перемещение сформированных фрагментов с целью компактизации регенерата и возможности в дальнейшем замещения дефекта дозированной дистракцией данной зоны. Общая длительность дистракции составила 95±22 дней. Дефект костной ткани был возмещен на 6,7±1,2 см, что составило 91,8±4% от величины истинной утраты объема кости сегментом. Целостность костей поврежденных сегментов была восстановлена во всех наблюдениях. Вместе с тем, полного возмещения дефекта с восстановлением анатомической целостности кости и с уравниванием длины сегментов удалось добиться у 12 больных. Компактизацию в среднем продолжали 38±10 дней, величина убыли регенерата после компактизации составила 2,6±0,5 см. Компактизацию выполняли до контакта костных отделов «ишемического» регенерата с рентгенологическим мониторингом до и после манипуляции. Миграция спиц из остеопорозных перемещаемых фрагментов стала причиной их перепроведения у 4 пациентов. Продолжительность фиксации в среднем составила 171±27 день. В одном клиническом наблюдении пациент в назначенный срок на снятие аппарата не приехал. После демонтажа аппарата двум больным не потребовалась гипсовая иммобилизация.
Клинический пример. Пациент, Л., 35 лет. Диагноз: Посттравматический дефект - диастаз левой большеберцовой кости. Укорочение 2,0 см. Хронический посттравматический остеомиелит левой голени, ремиссия. Состояние после чрескостного остеосинтеза. Последствие травматического повреждения левой голени с окклюзией передней и задней большеберцовой артерии и повреждением левого малоберцового нерва.
В процессе сбора анамнеза заболевания удалось выяснить, что больной в результате огнестрельного ранения получил открытый многооскольчатый перелом костей левой голени. Многократно был оперирован, в том числе с использованием чрескостного, накостного остеосинтезов.
После неоднократных секвестрнекроэктомий у пациента был сформирован пострезекционный дефект диафиза большеберцовой кости. Из последних безуспешных оперативных вмешательств: попытка замещения дефекта большеберцовой кости удлинением проксимального отломка по Г.А. Илизарову с формированием «ишемического» дистракционного регенерата. На момент поступления левая голень была фиксирована в аппарате Илизарова. Больной ходил при помощи двух костылей, без опоры на пораженную ногу. Мягкие ткани голени были рубцово-изменены, и локально интимно спаяны с противолежащими отломками большеберцовой кости. Пульсацию на задней и передней большеберцовой артерии не определили (рис. 1). При оптической визуализации рентгенограмм был выявлен «ишемический» дистракционный регенерат в верхней трети голени, сегмент был фиксирован в аппарате Илизарова. Межотломковый диастаз в средней трети большеберцовой кости был 5 см. Концы отломков были не конгруэнтны и истончены (рис. 2).
Пациенту был выполнен демонтаж аппарата Илизарова, наложена задняя гипсовая лонгета (рис. 3). Для уточнения объема и последствий повреждений была выполнена артериография левой нижней конечности. Была выявлена окклюзия передней берцовой артерии в первой порции, окклюзия задней берцовой артерии в первой порции. Межостная артерия была компенсаторно дилатирована с угловым перегибом в зоне дефекта. По коллатералям в нижней трети голени из межостной артерии заполнялись контрастом задняя и передняя берцовые артерии. Артериальная сеть стопы значимых патологических изменений не имела.
Рис. 1. Фото пациента при поступлении
Рис. 2. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях пациента при поступлении
Больному была выполнены остеотомии проксимального и дистального отломков левой большеберцовой кости, чрескостный остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова (рис. 4).
Рис. 3. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях пациента после демонтажа аппарата
Рис. 4. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях пациента после остеотомии проксимального и дистального отломков левой большеберцовой кости
На 3 день после операции начали проводить дистракцию в области проксимального регенерата, одновременно проводя компактизацию «ишемического» регенерата, в зоне дистальной остеотомии дистрацию начали на 5 сутки, с темпом по 05 мм/сутки. Продолжительность дистракции в области проксимальной остеотомии составила 69 дней, в области дистальной – 67 дней. Компактизацию проводили до момента контакта костных отделов «ишемического» регенерата. В зоне дополнительной остеотомии был сформирован дистракционный регенерат длиной длиной 5 см (рис. 5).
По достижении контакта между фрагментами выполнена открытая адаптация отломков (рис. 6). Проводилась поддерживающая компрессия на стыке отломков. Пациент был выписан на амбулаторное лечение в аппарате на период фиксации. Полная перестройка дистракционных регенератов и консолидация на стыке отломков достигнута была за месяц до снятия аппарата. При контрольном осмотре в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, по данным рентгенографии была достигнута консолидация отломков на стыке в средней трети большеберцовой кости. Выявлена перестройка дистракционных регенератов с формированием непрерывной кортикальной пластинки по периферии регенератов. Выполнена клиническая проба: подвижности не выявлено. Дополнительной фиксации после демонтажа аппарата не потребовалось. Пациент после снятия аппарата стал давать полную нагрузку на конечность (рис. 7, 8).
Рис. 5. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях в конце дистракции
Рис. 6. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях после открытой адаптации отломков большеберцовой кости
Выводы. Таким образом, формирование «ишемического» регенерата является одним из достаточно редких осложнений применения технологии замещения дефектов длинных костей удлинением отломка по Г.А. Илизарову. Как правило, нарушение процесса костеобразования возникает у пациентов имеющих длительный анамнез заболевания с безуспешными оперативными вмешательствами, со сложным патологическим симптомо-комплексом, включающим наличие обширного костного дефекта, выраженные рубцовые изменения мягких тканей, нарушенную реологию и трофику тканей.
В большинстве наблюдений (n=10) проблемы с процессом костеобразования возникли у пациентов с дефектами костей предплечья. Ретроспективный анализ причин формирования «ишемических» регенератов свидетельствовал о травматичном нарушении целостности отломка, отсутствии своевременного мониторинга процесса костеобразования на этапе удлинения отломка и, как следствие, наличие неадекватного темпа перемещения сформированных фрагментов у данной группы пациентов. Вместе с тем, наличие достаточно небольшого объема клинических наблюдений принятых нами во внимание не позволяет достоверно говорить о более высоких рисках формирования «ишемических» регенератов при замещении дефектов костей предплечья удлинением отломка по Г.А. Илизарову. Вместе с тем, очевидно, что сохранение подходов к реабилитации, выбора методики остеосинтеза, а именно, технологий удлинения отломка является оправданной. Выполнение дополнительной остеотомии удлиняемого отломка позволяет выполнить механическую стимуляцию процесса костеобразования посредством компактизации «ишемического» регенерата и позволяет создать новую зону дополнительной регенерации с возможностью полного восполнения дефекта костной ткани.
Рис. 7. Фото пациента в конце лечения
Рис. 8. Рентгенография левой голени в 2-х проекциях в конце лечения