Русский English

Мадай Д.Ю., Щербук А.Ю., Абсава К.А., Сокирко Е.Л., Данилевич М.О., Мадай О.Д.

Стратегия оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с черепно-лицевой травмой в травмоцентре первого уровня

Санкт-Петербургский государственный университет

Решение проблемы лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений возможно при адекватном взаимодействии и взаимопонимании специалистов различного профиля на всех этапах обследования и проведения комплексного лечения [1, 2, 4, 5].

Актуальность проблемы своевременной диагностики и квалифицированной помощи пострадавшим с черепно-лицевыми повреждениями определяется следующими факторами.

Во-первых, постоянным ростом пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой [4, 5].

Во-вторых, ошибками сотрудников службы скорой медицинской помощи и поликлинического звена в диагностике на догоспитальном этапе.

Это приводит к госпитализации пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой в непрофильные стационары [2, 4, 5].

В большинстве случаев наличие у пострадавшего повреждения органов и тканей челюстно-лицевой области маскирует неврологическую симптоматику, что не позволяет в полной мере оценить тяжесть состояния пострадавшего. С другой стороны, пострадавшим, поступившим в стационары в состоянии шока, мозговой комы, тяжелой гипоксии проводятся реанимационные мероприятия и лечение черепно-мозговой травмы в полном объеме, а диагностика повреждений костей лицевого черепа проводится в последующем или не проводится вообще [3-5].

При поступлении пострадавших и раненых в специализированный стационар по лечению тяжелых травм прежде всего, должна объективно определяться тяжесть состояния пациента, причины ее обусловливающие, жизнеобеспечивающие системы организма, в которых произошли жизнеугрожающие нарушения и степень их выраженности [5,7,9]. Для этих целей разработан диагностический алгоритм, составной частью его является шкала объективной оценки тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебные учреждения – ВПХ-СП. Реализация диагностического алгоритма завершается постановкой диагноза, который при сочетанных травмах и ранениях формулируется по областям тела. Затем каждое повреждение оценивается по шкале ВПХ-П (МТ) для механических травм, по шкале ВПХ-П (ОР) для огнестрельных ранений и по шкале ВПХ-П (Р) для неогнестрельных ранений. Полученные индексы каждого повреждения позволяет объективно оценить их тяжесть и выделить ведущее повреждение. В завершение индексы повреждений суммируются, и получается общий индекс тяжести повреждений – ВПХ-П.

Для мониторинга тяжести состояния пострадавших во втором периоде травматической болезни – периоде относительной стабилизации жизненно важных функций, в отделении интенсивной терапии, для определения показаний к выполнению отсроченных операций используется шкала ВПХ-СГ. Она позволяет осуществлять мониторинг состояния пострадавших в баллах на любой момент времени, и выделять три уровня состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное, очерченные количественными границами.

Во втором и третьем (максимальной вероятности развития осложнений) периодах травматической болезни в организме тяжелопострадавших и раненых протекает целый ряд защитно-приспособительных и патологических процессов, нарушающих функционирование отдельных органов и систем. В результате развивается их полиорганная дисфункция, а затем и полиорганная несостоятельность (недостаточность), являющаяся морфологическим субстратом и функциональной основой для развития тяжелых инфекционных осложнений вплоть до сепсиса.

Своевременное выявление этих процессов и их коррекция – основной механизм управления течением травматической болезни. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СГ в процессе мониторинга констатирует недостаточность функционирования основных жизнеобеспечивающих систем организма, декомпенсацию и развитие осложнений. Дальнейший мониторинг состояния проводится с помощью объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния пострадавших ВПХ-СС. Шкала позволяет диагностировать следующие синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО); синдром острого повреждения легких, синдром эндотоксикоза и полиорганной недостаточности [10].

Данная проблема приобретает особую актуальность в условиях многопрофильных больниц мегаполиса, при необходимости одновременного участия в лечении нескольких специалистов различного профиля у одного пострадавшего в тех случаях, когда повреждения требует неотложных специализированных мероприятий по каждому медицинскому профилю (устранение внутричерепных гематом, остановки продолжающегося кровотечения из носа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей).

Цель исследования – предложение комплекса мероприятий направленных на совершенствование медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой.

Материалы и методы. С 01.01.2005 по 01.01.2013 в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы «Александровской больницы» - клиническую базу кафедры челюстно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГУ - поступило 1650 пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в сроки от 5 дней до нескольких месяцев после получения травмы. При этом преобладали лица молодого и трудоспособного возраста от 18 до 45 лет.

Причина задержки госпитализации у пострадавших: ошибки в диагностике и лечебной тактике врачей поликлинического звена и службы скорой медицинской помощи – 32%. Это приводит к госпитализации пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой в непрофильные стационары. Вследствие неполной и несвоевременной диагностики у них повреждений костей лицевого черепа, около трети пострадавших направляют в отделение черепно-лицевой травмы в сроки от 1 недели до нескольких месяцев. Это значительно затрудняет лечение таких пострадавших, приводит к развитию воспалительных осложнений, неоправданно удлиняет сроки и ухудшает исходы лечения, в некоторых случаях ведет к инвалидизации пострадавшего [3-6, 9].

Основной задачей догоспитального этапа является рациональное использование «золотого часа», включающее не только доставку больного в профильный стационар и поддержание при этом жизненно важных функций организма, но и проведение максимального объема лечебных процедур. Анализ медицинской помощи на догоспитальном этапе показал, что пострадавшие были госпитализированы в лечебно-профилактические учреждения города, имеющие неодинаковый состав дежурных бригад, а также различную систему приема и оказания помощи пострадавшим. Однако лишь в двух стационарах Санкт-Петербурга созданы отделения сочетанной черепно-лицевой травмы, что существенно повышает качество и эффективность оказания помощи пострадавшим. Создание таких отделений в многопрофильных стационарах города повысило бы эффективность оказания помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой и снизило бы риск развития осложнений и посттравматических деформаций.

Среди 1645 пострадавших, нуждавшихся в оперативном лечении по поводу сочетанной черепно-лицевой травмы у 732 (44,5%) человек была несвоевременно и нерадикально проведена первичная хирургическая обработка ран лица и рта с оставлением инородных тел, нежизнеспособных тканей, очагов хронической инфекции, неоправданное расширение показаний к наложению глухого шва раны. Этой группе пострадавших произведена вторичная хирургическая обработка, 167 (10,2%) пострадавшим потребовалось косметическое иссечение рубца спустя несколько месяцев после травмы. 578 (35,13%) больных были прооперированны, однако повреждения челюстно-лицевой области или не входили в план лечения или были выполнены не в полном объеме. У всех пострадавших потребовалось повторное вмешательство. Вследствие необходимости повторного оперативного вмешательства длительность периода нетрудоспособности возросла более чем в 2 раза. Несвоевременное и нерадикальное лечение ранений глазниц и глазного яблока привело к полной потере зрения на один глаз у 32 (2%) пострадавших, причем в первые сутки после травмы трое из них были осмотрены выездным челюстно-лицевым хирургом и была настоятельно рекомендована экстренная консультация офтальмолога и перевод в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы. Двое пострадавших были переведены в сроки до семи суток, один переведен через четырнадцать суток. Хирургическое лечение по поводу проникающего ранения глазного яблока было проведено в поздние сроки, к сожалению, время было упущено, что привело к потере зрения. 628 (38,2%) пострадавших переведены в отделение сочетанной черепно-лицевой травмы в сроки до трех недель, при этом у 132 (21%) из них отмечалась назоликворрея, у 68 (10,9%) – пневмоцефалия, связанная с неоправданно агрессивной техникой выполнения декомпрессионной трепанации черепа и удаления большого объема костной ткани. С посттравматическими деформациями средней зоны лицевого черепа поступило 965 (58,8%) человек из них нарушение прикуса наблюдалось у 326 (33,8%), глазодвигательные нарушения и дистопия глазного яблока диагностирована у 658 (68,2%), нарушение носового дыхания у 526 (54,5%). В табл. 1 представлена структура осложнений у пострадавших, поступивших в стационар в поздние сроки.

Всем 1645 больным выполнено 2567 операции. При этом количество госпитализаций и соответственно этапных реконструктивных операций у 468 (28,5%) пациентов в среднем было от 2 до 4. В среднем суммарная величина койко?дня при лечении данной группы больных составила 92,013 дня.

Таблица 1. Частота эстетических и функциональных нарушений у пострадавших с черепно-лицевой травмой

Таблица 1. Частота эстетических и функциональных нарушений у пострадавших с черепно-лицевой травмой

На этапе устранения жизнеугрожающих последствий травмы и фиксации поврежденных структур, который соответствует I периоду травматической болезни (ТБ) – (острого нарушения жизненно важных функций) и длится от момента получения травмы до 12 часов, челюстно-лицевому хирургу необходимо решить следующие задачи:

- устранение асфиксии;

- остановка кровотечения;

- выполнение элементов первичной пластики мягких тканей;

- создание условий для проведения интенсивной терапии (подготовка к реабилитации пострадавшего);

- фиксация переломов (назубными шинами) либо с помощью малоинвазивного остеосинтеза [7,8].

На рис. 1, 2 представлен внешний вид и контрольная рентгенограмма пострадавшего после малоинвазивного остеосинтеза.

Рис. 1. Внешний вид пострадавшего И. после операции

Рис. 1. Внешний вид пострадавшего И. после операции

Не менее опасным последствием травмы является продолжающееся кровотечение, источником, которого являются повреждения мягких тканей, органов и костных структур челюстно-лицевого отдела (ЧЛО). Остановка наружного кровотечения осуществляется перевязкой сосудов в ране, либо перевязкой ветвей наружной сонной артерии.

К тяжёлым повреждениям ЧЛО средней зоны лица относятся переломы верхней челюсти по верхнему (черепно-лицевые разъединения) и по среднему типу. При таких переломах основной задачей хирурга является фиксация лицевого скелета к мозговому минимально инвазивным способом. Репозиция и фиксация отломков осуществляется внеочаговыми методами. Хорошо зарекомендовал себя при данных повреждениях малоинвазивный внеочаговый остеосинтез по методике Д.Ю. Мадай [7, 8] (рис. 1).

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма пострадавшего И. после операции

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма пострадавшего И. после операции

Повреждения мягких покровных тканей ЧЛО требуют раннего восстановления. Наиболее сложными из них являются:

- обширные повреждения мягких тканей ЧЛО с истинным дефектом, проникающими в полость рта, носа или околоносовые пазухи;

- обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом;

- отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка).

При данных повреждениях с целью раннего восстановления покровных тканей, необходимо применение элементов местной пластики. Наиболее простым и эффективным на наш взгляд является метод перемещенных треугольных лоскутов. Обязательному укрытию подлежат выступающие в рану поврежденные и неповрежденные кости. Обязательным мероприятием является инфильтрация краев раны раствором антибиотиков и дренирование. Данные лечебные мероприятия являются первым этапом запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.

Заключение

1. Для рационального комплексного лечения пострадавших с повреждениями головного мозга, костей лицевого и мозгового черепа, зрительного анализатора и других систем организма необходимо госпитализировать только в специализированные отделения сочетанной черепно-лицевой травмы.

2. При поступлении нетранспортабельных больных с черепно-лицевой травмой в другие стационары города для их обследования и лечения целесообразно вызывать сотрудников дежурной бригады черепно-лицевых хирургов.


Список использованных источников:

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и др. Политравма. – Новосибирск: Наука, 2003. – 492 с.

2. Багненко С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В. и др. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы// Скорая мед. помощь. – 2008. – № 3. – С. 3-7.

3. Еолчиян С.А., Потапов A.A., Ван Дамм Ф.А. и др. Краниофациальная травма// Клиническое руководство по черепно-мозговой травме/ Под ред. А.Н. Коновалова и др. – М., 2002. – Т. 3. – С. 313-364.

4. Лимберг А.А., Данилевич М.О., Лежнев К.К. и др. Актуальные проблемы оптимизации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой// Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела сочетанной травмы. – СПб., 2002. – С. 153-171.

5. Мадай Д.Ю. Сочетанная черепно-лицевая травма. - В. Новгород, 2011. – 223 с.

6. Значение эндовидеохиругии в лечении хирургических инфекций/ Д.Ю.Мадай, К.П. Головко, В.В.Суворов и др.// Вестник хирургии им.И.И. Грекова – 2006. – Т. 165, №5 – 63-67.

7. Мадай Д.Ю. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при переломах верхней челюсти по типу Ле-Фор II средний и комплект для его осуществления. – Пат. на изобретение № 2430698. – 2011.

8. Мадай Д.Ю. Способ внеочагового-стержневого остеосинтеза при переломах верхней челюсти по типу Ле-Фор и Герен. – Пат. на изобретение № 105151. – 2011.

9. Титова А.Т., Лимберг А.А. Сочетанная травма челюстно-лицевой области// Травмы челюстно-лицевой области; под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. - М.: Медицина, 1986. - С. 196-203.

10. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: Медицина, 1998. - С. 109-126.


18.10.2013 23:04:00