Введение. Переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОК) остаются актуальной и далеко нерешенной проблемой современной отечественной травматологии и ортопедии. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого и старческого возрастов, доля которых с каждым годом увеличивается [1-3,9]. В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. В 1990 г. ВОЗ подсчитала, что в мире за год произошёл 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возрастов. По прогнозам к 2050 г. количество ППОБК в год может составить 6 миллионов 260 тысяч [7,8]. Летальность на первом году жизни после травмы при консервативном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ППОБК составляет 60-80% и в 3-4 раза превышает таковую при оперативном лечении [1,5]. Созданы разнообразные фиксаторы для остеосинтеза переломов и эндопротезы для артропластики, растет число выполняемых оперативных вмешательств [6]. Но по-прежнему велика доля пациентов, пролеченных консервативно или, вернее, вовсе не получивших специализированную травматологическую помощь, т.е. шанса на восстановление прежнего качества жизни. И связано это прежде всего с отсутствием должной организации оказания специализированной травматологической помощи больным с названными повреждениями[2,4].
Цель работы: Изучить распространенность переломов проксимального отдела бедренной кости, оценить и сравнить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с названными травмами в Тверской и Ярославской областях в 2010–2012 г. Создать предложения по ее улучшению для отдельного региона России.
Материал
Проведен ретроспективный анализ историй болезней больных с ППОБК БСМП г.Ярославль, данных областной клинической больницы г. Твери и травматологических стационаров г.Твери и большинства районов Тверской области за 2010-2012 г., касающиеся распространенности данного вида травм и характера оказанной медицинской помощи больным с исследуемыми повреждениями. Учитывались переломы типа А по международной классификации переломов АО (внесуставные, вертельные переломы) и переломы типа В (переломы шейки бедра). Переломы типа С (внутрисуставные переломы головки бедра) не учитывались вследствие их сравнительно редкой встречаемости. Тверская и Ярославская области являются соседними и сопоставимы по численности населения, возрастному и половому составам, происходящим демографическим процессам. В группу 1 вошли 1560 пациентов с ППОБК в Тверской области. Их распределение по полу и возрасту представлено в табл.1.
Таблица 1. Распределение больных в Тверской области по полу и возрасту
В группу 2 вошли 1976 пациентов с ППОБК, лечившихся в 2010-2012 г. в б-це им. Соловьева г. Ярославль, которая является единым региональным травматологическим центром, оказывающим специализированную помощь большинству больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата (в том числе ППОБК) Ярославской области. Их распределение по полу и возрасту представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных в б-це им.Соловьева по полу и возрасту в 2010-2012 г.
Результаты
Установлено, что частота встречаемости ППОБ при расчете на 100 тыс. населения в год в различных районах Тверской области варьирует в диапазоне от 28,7 в Калининском районе до 107,5 в Вышневолоцком районе. В среднем, по области частота встречаемости ППОБ на 100 тыс. населения составляет 38,9 ±23,2 случаев в год.
При анализе лечения в стационарах области выяснено, что оперативная активность в различных ЛПУ Тверской области сильно отличается и колеблется от 6,1% в г.Торжке до 74,4% в ЦРБ г. Кимры. В среднем по области операционная активность при лечении данных больных составляет 39,9±22,9% (р<0,05). С увеличением возраста больных операционная активность достоверно снижается. При этом наибольшая хирургическая активность в лечении данной категории больных отмечается лишь в тех травматологических центрах области, которые традиционно считаются сильными по объему и уровню оказания специализированной помощи.
Частота встречаемости ППОБ для жителей Ярославской области в 2010-2012 г. составила 51,8 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения в год. В Ярославской клинике приоритетным является оперативное лечение, поэтому операционная активность очень высокая и составляла 87,9% в 2010-2012 г. Неоперабельными по медицинским показаниям в 2010-2012 г. признано только 7,9%. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению были: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, острое хирургическое заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства, декомпенсация сахарного диабета, декомпенсация любого соматического заболевания (по решению лечащего врача), выраженные психические расстройства. Относительными противопоказаниями к операции были соматические заболевания или психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения перелома или достоверно повышающие риск возникновения осложнения, связанного с операцией. Изучение выполненных оперативных вмешательств в ведущих ортопедо-травматологических центрах регионов (таковыми в Тверской области является травматологическое отделение областной больницы, а в Ярославской области – больница им.Соловьева) дало следующие результаты (табл.3).
Таблица 3. Характеристика оперативных вмешательств в 2010-2012 г.
Обсуждение
В Тверской области частота встречаемости ППОБК на 100 тыс. населения в год составила в среднем 38,9 случаев. Этот показатель ниже чем в Ярославской области (51,8 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения в год) и существенно ниже чем по России. По данным литературы эта цифра составляет 100-150 случаев на 100 тыс. населения в год [3]. Данный факт можно объяснить тем, что в Тверском регионе отсутствует четкая система учета больных с ППОБК и организация специализированной помощи для них. Не все больные получают специализированную помощь в стационаре, т.е. не госпитализируются службой скорой помощи или получают отказ в госпитализации в приёмном отделении. Операционная активность при лечении больных с анализируемыми травмами в Тверской области составляет 40%. Это значительно ниже чем в Ярославской области, где оперировано 87,9% с ППОБК. Данный факт не соответствует современной концепции лечения пациентов с исследуемой патологией и должен стать основанием для пересмотра системы организации специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области.
При анализе выполненных оперативных вмешательств в ведущих травматологических центрах Тверской и Ярославской областей выявлена меньшая доля выполняемых остеосинтезов при переломах шейки и вертельной области бедра: 42,8% и 57,1% соответственно (рис.1). В областной больнице г.Твери предпочтение отдается тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при переломе шейки бедра - 55,4% против 17,8% в ярославской клинике. Крайне низка в Тверской ОКБ доля выполненных гемиартропластик – 1,8%. В б-це Соловьева г.Ярославль она выполнялась в 25,1% от всех оперативных вмешательств. По нашему мнению, объяснением такой низкой популярности однополюсного эндопротезирования в областной больнице г. Твери является отрицательное отношение ортопедов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. То-есть, пожилому больному с переломом шейки бедра операция не выполняется из-за кажущегося высокого риска осложнений и сопутствующей патологии либо ему проводится тотальное протезирование тазобедренного сустава.
Рис.1. Соотношение выполняемых оперативных вмешательств в ведущих травматологических центрах Тверской и Ярославской областей (* р<0,05).
Анализируя проведенное лечение больных с ППОБК в ярославской клинике, следует отметить, что активная хирургическая тактика приводит к прогрессивному уменьшению внутрибольничной летальности: в 2010г. она составила 8,7% , в 2011г. - 5,7%, а в 2012г. - 2,6%. По данным С.И.Гильфанова (2010 г.) смертность среди пациентов старших возрастных групп после оперативного лечения и выписки из стационара на первом году жизни не превышала средневозрастных цифр и отмечалась на уровне 20% .
Заключение
Проблема корректного лечения больных с переломами верхнего сегмента бедренной кости требует организационного решения. Это, во-первых, госпитализация всех без исключения больных с переломами шейки и вертельной области бедра и определение показаний к оперативному лечению только в условиях специализированного стационара. Во-вторых, это изыскание возможностей оперативного лечения их в первые двое суток после получения травмы. В-третьих обеспечение бесплатными конструкциями и эндопротезами всех, нуждающихся в оперативном лечении. Внедрение активной хирургической тактики при лечении ППОБК и сокращение предоперационного периода позволяет избежать многих осложнений, связанных с гиподинамией при вынужденном постельном режиме пациентов. В Тверской области наблюдается меньшая частота встречаемости ППОБК и низкая оперативная активность при лечении больных с данными повреждениями. Необходим пересмотр подходов в лечении таких пациентов и принятие программы по улучшению данной специализированной помощи в регионе. Для этого на базе отдельных ЛПУ области необходимо создать 2-3 центра для лечения больных с переломами шейки и вертельной области бедра, способных быстро и на современном уровне оказывать специализированную помощь всем жителям области. Необходимо оснащение этих центров оборудованием для выполнения операций, а также обучение травматологов и хирургов современным методам лечения больных с ППОБК.