Введение. Венозные тромбоэмболические осложнения являются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) в условиях отсутствия их медикаментозной профилактики обнаружены при переломах бедра и голени у 80% и 77% пациентов соответственно [9]. Столь высокую частоту тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей при их травмах связывают с вынужденной гиподинамией и, как следствием, замедлением кровотока - одним из ключевых условий тромбообразования [1,7]. Оптимальный метод диагностики ТГВ должен обладать высокой чувствительностью и специфичностью, быть малоинвазивным, безопасным, экономически целесообразным, обеспечивать возможность экспресс-диагностики и многократных повторных исследований при необходимости.
Клинические проявления ТГВ неспецифичны. Частота ошибок клинической диагностики при этом достигает 50% [11]. Таким образом, анамнез и клиническое обследование не являются надежными методами верификации флеботромбоза [11, 12, 15, 17].
Определение D-димеров с целью диагностики флеботромбоза отличается высокой чувствительностью и малой инвазивностью [2, 22]. Однако положительные результаты тестирования на D-димеры имеют место также при гематомах, воспалительном процессе любой этиологии, у лиц пожилого и старческого возраста, то есть данное исследование обладает низкой специфичностью [5, 6, 16].
Достаточно чувствительным и специфичным методом диагностики ТГВ является флебография, но у нее есть очевидные недостатки - инвазивность, опасность аллергических реакций и почечной дисфункции, облучение пациента [15, 18].
В качестве ведущего дополнительного метода диагностики ТГВ многими авторами рекомендуется ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Чувствительность и специфичность метода компрессионного ультразвукового дуплексного ангиосканирования при выявлении проксимального ТГВ составляет соответственно 95 и 96% [19]. Кроме того, положительными сторонами УЗАС являются неинвазивность, безопасность, полное отсутствие облучения, возможность экспресс-диагностики и многократных повторных исследований, экономическая эффективность [3,4,15]. Ультразвуковое исследование позволяет отобразить индивидуальные анатомические особенности сосудов, изменения их формы и структуры, определить локализацию, примерный срок возникновения, эмбологенность тромбов, выявить внесосудистые мягкотканые изменения (гематомы, абсцессы, кисты Бейкера, лимфаденопатии и др.) [3,4,15]. Однако метод ультразвукового ангиосканирования не лишен и недостатков. Одним из них является сниженная возможность диагностики дистальных тромбов [14,21]. Так, для выявления флеботромбоза голени чувствительность метода составляет только 73% [14]. Существенно при этом то, что смертельная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как правило, является следствием проксимального ТГВ [13]. Возможности УЗАС с компрессионным воздействием датчика у пациентов с переломами костей нижних конечностей могут быть ограничены из-за боли, отеков, наличия средств иммобилизации, ограничивающих доступ к конечности [15].
Таким образом, совершенствование протокола диагностики ТГВ вообще и дальнейшее исследование диагностических возможностей современных технологий УЗАС при скелетной травме посредством сопоставления их с данными других методов исследования является актуальной задачей.
Следует отметить, что не только протокол диагностики, но и выбор лечебной тактики при различных формах тромбозов и, в том числе, при осложненных венозными тромбозами переломах костей нижней конечности, как в нашей стране, так и за рубежом недостаточно стандартизирован [2]. Эмбологенный илеофеморальный венозный тромбоз большинством специалистов рассматривается как показание к срочному оперативному лечению, однако выбор вида операции является предметом дискуссий [2,15]. При этом одни операции направлены только на профилактику массивной легочной эмболии - имплантация кава-фильтра, пликация НПВ, другие - на предотвращение ТЭЛА, ретромбоза и максимально возможное восстановление проходимости венозного русла - тромбэктомия, различные варианты коррекции подвздошно-бедренного венозного сегмента, наложение артериовенозного шунта. Установка кава-фильтра и пликация НПВ позволяют существенно уменьшить вероятность массивной ТЭЛА из любых очагов тромбоза инфраренального бассейна данной вены, что особенно важно при наличии неустраненных или неустранимых причин тромбообразования, действующих во всех отделах системы нижней полой вены, например, длительного постельного режима и др. Однако возможная окклюзия кава-фильтра или зоны пликации НПВ может иметь существенные отрицательные последствия в виде выраженной венозной недостаточности нижних конечностей и быть причиной расстройств системной гемодинамики, особенно значимой для человека пожилого и старческого возраста [8,10,20]. Поэтому, локальная коррекция очага эмбологенного тромбоза системы НПВ в сочетании с мерами профилактики эмбологенного ретромбоза в любых участках этой системы представляется целесообразной. Применительно к лечению переломов костей нижней конечности осложненных эмбологенными тромбозами подвздошно-бедренного венозного сегмента это означает симультанную тромбэктомию, коррекцию очага флеботромбоза и малоинвазивный остеосинтез для активизации пациента в сочетании с антикоагулянтной терапией, эластической компрессией нижних конечностей.
Задачи:
- На основе интраоперационных данных изучить частоту ложнопозитивных заключений ультразвукового ангиосканирования при выявлении проксимального тромбоза в системе нижней полой вены у пациентов с переломами костей нижних конечностей.
- Оценить эффективность симультанного хирургического лечения, включающего тромбэктомию, коррекцию венозного сегмента и малоинвазивный остеосинтез, при осложненных проксимальными тромбозами глубоких вен переломах костей нижних конечностей.
Материал и методы. Материалом для исследования послужили 21 пациент в возрасте от 36 до 88 лет (средний возраст – 69,8 лет) с осложненными тромбозами глубоких вен переломами костей нижних конечностей, которым были выполнены симультанные тромбэктомии, коррекции венозного сегмента и малоинвазивные остеосинтезы в БСМП им. Н.В. Соловьёва (г. Ярославль) в период с 2012 по 2014 г. При этом у 14 пациентов 42-88 лет (средний возраст – 75,4 лет) имели место чрезвертельные переломы, у двоих в возрасте 53 и 66 лет – аддукционные переломы шейки бедра, у четверых 36-73 лет (средний возраст – 61,8 лет) – диафизарные переломы костей голени, у одного пациента 45 лет –– чрезвертельный и диафизарный переломы обеих бедренных костей. Все пациенты в соответствии с существующими критериями стратификации были отнесены к группе с высоким риском тромбоэмболических осложнений, что явилось показанием для срочного УЗАС системы НПВ. Всем больным выполнялось дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с цветным допплеровским картированием на сканерах экспертного класса с использованием линейных и конвексных датчиков частотой от 12,0 МГц до 4,0 МГц в положении пациента лежа на спине в покое и при использовании компрессионного воздействия и функциональных проб. У 2 пациентов (9,5%) с чрезвертельными переломами выявлен двусторонний тромбоз вен нижних конечностей, причем у одного из них на стороне вертельного перелома локализовался проксимальный ТГВ, на противоположной стороне - дистальный ТГВ, у другого на стороне вертельного перелома был дистальный ТГВ, а проксимальный ТГВ - на противоположной стороне. У 19 пациентов (90,5%) имел место односторонний проксимальный ТГВ в системе НПВ, при этом у одного из них тромбоз локализовался на контрлатеральной по отношению к перелому стороне, а у 18 - на стороне перелома. Верхние границы проксимальных тромбов определялись на уровне наружной подвздошной вены у 5 пациентов (23,8%), на уровне общей бедренной вены – у 15 (71,4%), на уровне поверхностной бедренной вены – у 1 (4,8%). 16 из 21 (76,2%) проксимальных тромбов имели флотирующий характер, при этом длина их верхних подвижных участков составляла в среднем 2,9 + 0,5 см. Всем пациентам по срочным показаниям в условиях спинно-мозговой анестезии были выполнены симультанные операции, включающие тромбэктомию, коррекцию венозного сегмента и малоинвазивный остеосинтез. Во избежание интраоперационной ТЭЛА производилось наложение страхующего сосудистого зажима выше флотирующей верхушки тромба. При этом у 15 больных тромбэктомию сочетали с резекцией (перевязкой) поверхностной бедренной вены, у 2 – с лигированием глубокой бедренной вены, у 1 - с резекцией (перевязкой) поверхностной бедренной вены и лигированием глубокой бедренной вены, у 2 – с пликацией общей бедренной вены, у 1 – с резекцией поверхностной бедренной вены и пликацией общей бедренной вены. Длина удаленных тромбов составила от 2 см до 10 см, средняя – 6,6 см. Ортопедический этап операции при чрезвертельных переломах включал остеосинтез PFN - 15; при переломах шейки бедра – остеосинтез 3 канюлированными винтами [1] и фиксатором Targon [1]; при диафизарных переломах костей голени – закрытый внутрикостный блокирующий остеосинтез большеберцовой кости [2], остеосинтез аппаратом Илизарова [1], накостный малоинвазивный остеосинтез обеих костей голени мостовидными пластинами из малых доступов [1]. Суммарное время операции составило в среднем 119,5+19,1 минут. Также применялись антикоагулянты в лечебных дозах, эластическая компрессия нижних конечностей.
Результаты, осложнения и их обсуждение. Согласно вышеизложенным данным у всех пациентов во время операции были найдены и извлечены проксимальные тромбы, ранее обнаруженные с помощью ультразвукового ангиосканирования. Таким образом, при сопоставлении данных УЗАС и интраоперационных наблюдений ложнопозитивных заключений ультразвуковой диагностики проксимального венозного тромбоза у пациентов с переломами костей нижних конечностей мы не нашли, что доказывает высокую специфичность данного метода исследования при диагностике проксимального ТГВ. Высокая специфичность УЗАС при выявлении проксимального флеботромбоза важна для исключения проведения неоправданных инвазивных мероприятий для профилактики ТЭЛА. Благодаря сочетанию тромбэктомии, коррекции венозного сегмента с малоинвазивным остеосинтезом все пациенты были активизированы в раннем послеоперационном периоде (ходьба с костылями, ходунками), что явилось важной мерой профилактики эмбологенного ретромбоза. Периоперационной ТЭЛА не наблюдали. Все пациенты были выписаны с улучшением, средний срок госпитализации составил 19,0 + 8,9 дней.
Выводы:
- Ультразвуковое ангиосканирование – высокоспецифичный метод диагностики проксимальных тромбозов глубоких вен. В настоящем материале (21 пациент) не было ложнопозитивных результатов УЗ-исследования при выявлении проксимального венозного тромбоза у пациентов с переломами костей нижних конечностей.
- Симультанное хирургическое лечение, включающее тромбэктомию, коррекцию венозного сегмента и малоинвазивный остеосинтез, при осложненных глубокими венозными тромбозами переломах костей нижних конечностей позволяет рано активизировать пациентов и является эффективным способом профилактики фатальной ТЭЛА.