Дифференцированный подход к выбору способа лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

В последние десятилетия проблема травматизации населения приобрела особую актуальность. Это обусловлено как огромным количеством случаев механической травмы, так и неуклонным ростом этих показателей во всех странах. По данным ВОЗ во всем мире каждый год от травм погибает более 3,5 миллионов человек, а более 2 миллионов становятся инвалидами, причем отмечается рост инвалидности от травм по РФ за последние 5 лет на 31,3 % [1]. В структуре общей заболеваемости населения РФ травмы занимают пятое место, а по временной нетрудоспособности уступают только сердечно-сосудистым заболеваниям. Похожая статистика наблюдается в большинстве стран мира [2-5]. Переломы длинных трубчатых костей, по данным разных авторов, составляют от 48 до 70 % всех повреждений костей скелета [6-10]. Так, переломы диафиза бедра составляют 60% всех переломов бедренной кости [1]. Консервативное лечение диафизарных переломов бедренной кости приводит в 22% случаев к несращению, в 80% - укорочению конечности более чем на 1 см [11,12]. Диафизарные переломы костей голени составляют 8,1-36,6% всех переломов длинных костей [7-10]. Переломы данной локализации являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота данных повреждений вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей [13].

Для детей проблема травмы имеет особое значение. Если общий рост травматизма в РФ за последние годы составил 3,8%, то у детей и подростков - 11,4% и 17,8% соответственно [14, 15, 16]. В настоящее время в России ежегодно регистрируется свыше 600000 переломов костей у детей и подростков. При этом отмечается рост количества больных с тяжелой и множественной травмой, которая достигает 7-12% от всех случаев [17, 18]. Повреждения конечностей, в том числе и лёгкие, не требующие госпитализации, в клинической практике составляют ¾ повреждений у детей [14].

Таким образом, травматизм у детей и подростков значительно выше, чем в остальных возрастных группах. Из общего числа травм у детей подросткового возраста около 90% приходится на опорно-двигательный аппарат и переломы костей нижних конечностей. Высокие показатели травматизма в настоящее время связаны как с неуклонным ростом ДТП, так и с ранним приходом детей в профессиональный и экстремальный виды спорта [19]. Совершенствование применяемых методов лечения и разработка новых, экономичных и эффективных - основная задача современной травматологии.

В клинической практике ряда поколений закрепилась тактика лечения закрытых переломов трубчатых костей, при которой сначала сращивают перелом, а потом восстанавливают функцию поврежденной конечности. Это свидетельствует о том, что за основной критерий эффективности взято сращение костных отломков. Такая очередность, во-первых, исключает лечебное действие функции на заживление перелома, во-вторых, затягивает сроки лечения, которые определяются сроком восстановления функции, в-третьих, требуют организации дорогостоящей реабилитации. Включение понятие эффективности такого критерия как сроки сращения перелома считается нецелесообразным, так как практика показывает, что сращение переломов при консервативном и оперативном методах лечения происходит примерно в одинаковые сроки [20, 21].

В нашей стране хирургическое лечение переломов длинных трубчатых костей конечностей и нестабильных повреждений костей таза применяют более чем у 80% пострадавших. При этом в течение последних десятилетий среди различных методов чаще используются внутренний остеосинтез пластинами или штифтами без блокирования, а также стабилизация аппаратами внешней фиксации. Преобладание данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью и высокотехнологичностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотери (до 1,5 - 2,5 л), а также частого (до 42,7%) сочетанного и множественного характера травмы.

В настоящее время является бесспорным тот факт, что только применение хирургических методов лечения пострадавших с переломами длинных трубчатых костей конечностей обеспечивает большую их выживаемость, создает оптимальные условия для консолидации отломков, восстановления структуры и функции поврежденных отделов опорно-двигательной системы, что способствует снижению инвалидизации и улучшению анатомо-функциональных результатов лечения. Но к нашему глубокому сожалению, на сегодняшний день нет единой концепции, определяющей рациональную тактику оказания медицинской помощи детям и подросткам с диафизарными переломами длинных трубчатых костей.

Нами был проведен анализ результатов лечения 187 пациентов в возрасте от 0 до 15 лет с 276 диафизарными переломами длинных трубчатых костей, находящихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии Хатлонской областной клинической больницы им. Б.Вохидова республики Таджикистан в период с 2000 по 2011 г. По лоализации все клинические случаи распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Структура диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей

Для оптимизации анализа результатов лечения все пациенты были распределены на три группы в зависимости от вариантов лечения. В настоящем исследовании первую группы пациентов составили 45 пациентов обоего пола со скелетной травмой, леченных консервативно - посредством скелетного вытяжения и закрытой репозиции (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов 1 группы по локализации переломов и способу лечения

Таблица 2. Распределение пациентов 1 группы по локализации переломов и способу лечения

Вторую группу пациентов составили 34 человека обоего пола со множественной скелетной травмой, у которых проводилось комбинированное лечение: один из имеющихся переломов - лечение консервативное (закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация или лечение вытяжением), и другой имеющийся перелом - лечение оперативное (открытая репозиция и остеосинтез) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов 2 группы по локализации переломов и способу лечения

Таблица 3. Распределение пациентов 2 группы по локализации переломов и способу лечения

Третью группу пациентов составили 108 пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, леченные оперативным путем (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов 2 группы по локализации переломов и способу лечения

Таблица 4. Распределение пациентов 2 группы по локализации переломов и способу лечения

Всем пациентам было проведено общеклиническое и физикальное обследование. Кроме этого, проводился общий анализ крови, биохимическое исследование крови, анализ мочи, определялись группа крови и резус-фактор, осуществлялся анализ крови на RW, HCV, HBV, ВИЧ. В предоперационном периоде проводилась запись электрокардиограмм. Производилась рентгенография в передне-задней и аксиальной проекциях, как при госпитализации для верификации диагноза, так и в динамике для контроля репозиции и консолидации перелома. Для уточнения величины и характера смещения костных отломков при необходимости осуществлялась рентгенография в дополнительных, «косых проекциях».

Полученные результаты данного диссертационного исследования мы проанализировали по следующим критериям: длительность стационарного лечения пациентов с рассматриваемой патологией, сроки консолидации перелома, сроки начала проведения функциональной реабилитации, а также частота осложнений. Руководствуясь данными критериями можно оценить эффективность различных вариантов лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей.

Так, сроки стационарного лечения больных с переломами, леченными оперативным путем значительно меньше, а именно: костей предплечья на 1,5 недели, плечевой кости - на 2 недели, костей голени - от 1 до 2,5 недель, бедренной кости - от 1,5 до 2,5 недель.

В общем виде среднюю длительность стационарного лечения детей всех трех групп можно представить на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Длительность стационарного лечения пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, нед.

Рис. 1. Длительность стационарного лечения пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, нед.

Проанализировав средние сроки консолидации диафизарных переломов длинных трубчатых костей у пациентов, леченными различными способами, мы утверждаем, что сроки сращения мало отличаются в выделенных группах больных. К примеру, мы достоверно установили, что только при оперативном лечении переломов большеберцовых костей (4 случая) срок сращения меньше на 4 недели по сравнению с другими методами лечения. Иллюстрацией этого является диаграмма (рис. 2).

Рис. 2. Сроки консолидации диафизарных переломов длинных трубчатых костей

Мы считаем, что весьма важным показателем оценки эффективности лечения пациентов с диафизарными переломами являются средние сроки начала проведения функциональной реабилитации. Так, при переломах бедренной кости у пациентов первой группы они составляли 7 недель, во второй группе - 7,5 недель и в третьей группе - 4 недели. В случае лечения переломов большеберцовой кости эти сроки составляли соответственно, в первой группе - 6 недель, во второй - 5,5 недель и в третьей - 3,5 недели. После репозиции переломов малоберцовой кости средние сроки начала проведения функциональной реабилитации составили в первой и второй группах - 6 недель, в третьей - 2,5 недели.

При переломах плечевой кости начало функциональной реабилитации представлялось возможным во второй группе в 4 недели, в третьей - в 3 недели. При переломах костей предплечья эти сроки составляли в среднем во второй группе - 3 недели и в третьей - 2,5 недели. Иллюстрацией сказанного служит диаграмма (рис. 3).

Рис. 3. Сроки проведения функциональной реабилитации пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей

Проведенный анализ основных результатов лечения рассматриваемой патологии позволяет утверждать, что при прочих равных условиях способ лечения (консервативно или оперативно) практически не влияет на сроки сращения переломов. Но оперативное лечение (в частности - погружной остеосинтез) позволяет создать наиболее оптимальные условия для консолидации. К этим условиям мы относим точную анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков. Причем именно стабильная фиксация отломков позволяет в максимально ранние сроки проводить раннюю функциональную реабилитацию пациента. А данные мероприятия, позволяют значительно уменьшить частоту возможных осложнений: гипостатических (гипостатическая пневмония, мочевая инфекция и пр.), нейро-трофических (пролежни), гиподинамических (тромбоз, тромбоэмболия, постиммобилизационные контрактуры).

Кроме этого, оперативное лечение позволяет избежать многократных попыток закрытой репозиции перелома (и соответственно - дополнительной травматизации и нарушение кровоснабжения парафрактурных тканей). Кроме этого, мы установили, что длительность госпитализации пациента при консервативном лечении больше, по сравнению с оперативным методом на 10-18 дней. При оперативном методе лечения функциональная реабилитация пациента возможна, в среднем, на 2-3 недели раньше, чем при консервативном варианте лечения. Это, в свою очередь, позволяет снизить частоту осложнений (постиммобилизационные контрактуры, пролежни, гипостатическая пневмония, гипотрофия мягких тканей и др.) и улучшить качество жизни пациентов. Частота консолидации переломов достоверно не отличается при консервативном и оперативном методах лечения.

На основании изложенного, мы считаем, что показаниями к хирургическому лечению диафизарных переломов длинных трубчатых костей являются следующие:

- сочетанные переломы бедренной кости и костей голени со смещением отломков;

- переломы обеих бедренных или большеберцовых костей со смещением отломков;

- переломы, осложненные повреждением сосудисто-нервного пучка;

- неэффективность проведенной закрытой репозиции (сохранение смещения костных отломков по длине более чем на 0,5 см. и по ширине - более чем на 1/2 диаметра кости;

- интерпозиция мягких тканей или костных фрагментов между отломками;

- повреждения диафиза длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с заболеваниями, связанными с расстройствами психики (в т.ч. с эпилепсией).

На основании вышеизложенного представляется возможным сделать следующие выводы:

  1. при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей и подростков необходим дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от возраста и состояния больного, локализации и характера перелома;
  2. выбор вида остеосинтеза зависит в основном от локализации перелома;
  3. при оперативном методе лечения диафизарных переломов длинных костей у детей срок пребывания в стационаре меньше на 1,5 недели, что значительно уменьшает экономические затраты на лечение больных;
  4. при оперативном методе лечения детей с переломами длинных трубчатых костей качество жизни ребенка лучше, чем при консервативном;
  5. отдаленные результаты оперативного лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей и подростков в 94,5% отличные, несмотря на то, что в процессе лечения на догоспитальном этапе этой группы больных было допущено большое количество ошибок - 87,8%.

Список использованных источников:

  1. Литвинов И.И. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой кости: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 37 с.
  2. Современные представления об условиях консолидации переломов и возможность их обеспечения различными типами фиксаторов (Обзор литературы) / И.И. Мартель, Ф.А. Мацукатов, В.М. Шигарев // Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 131-136.
  3. Long-term results of the treatment of diaphyseal femur fractures in children / P. Omaník et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2009. - Vol. 76, N 5. - P. 394-398.
  4. Evaluating long bone fractures in children: a biomechanical approach with illustrative cases / M. C. Pierce, G. E. Bertocci, E. Vogeley, M.S. Moreland // Child Abuse and Neglect. - 2004. - 28 (5). - Р. 505-524.
  5. External humeral condylar fracture in children. A long-term review of 30 cases operated / L. Valdiserri, B. Venturi, L. Busanelli // Chir. Organi. Mov. - 1993. - Vol. 78, N 2. - P. 105-109.
  6. Новые технологии в лечении переломов длинных трубчатых костей / И.Г. Беленький, А.Ю. Спесивцев, Г.А. Шугаев // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. - 2004. - N 1/2. - С. 24-26.
  7. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей / А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, А.А. Афаунов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 7. - С. 21-27.
  8. О некоторых особенностях переломов длинных трубчатых костей у детей / В.В. Васильчиков, Д.Ю. Волох, М.П. Филиппов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1983. - С. 46-49.
  9. Множественные переломы костей нижних конечностей у детей / Я.М. Яхъяев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2005. - № 2. - С. 56-60.
  10. Опыт лечения множественных переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей у детей / Я.М. Яхъяев, Г.А. Гаджимирзаев, В.Н. Меркулов // Детская хирургия. - 2009. - № 2. - С. 10-12.
  11. Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures / C.Bellabarba, W.M.Ricci, B.R.Bolhofner // J Orthop Trauma -2006 Vol. 20, Suppl. I. - P. 7-14.
  12. Functional fracture-bracing of long-bone fractures of the lower extremity in children / N.C. McCollough et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1978. - Vol. 60, N 3. - P. 314-319.
  13. Разанков А.Г. Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 25 с.
  14. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия / Т.М. Андреева, Е.В. Огрызко, И.А. Редько // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. - 2007. - №2. - С. 59-63.
  15. О некоторых особенностях переломов длинных трубчатых костей у детей / В.В. Васильчиков, Д.Ю. Волох, М.П. Филиппов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1983. - С. 46-49.
  16. Монолатеральный малоинвазивный остеосинтез диафизарных переломов плеча у детей / В.П. Кузьмин, С.О. Тарасов, И.Н.Попов // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 1. - С. 94-97.
  17. Мельцин И.И. Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 25 с.
  18. Особенности применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов костей у детей / С.Н. Гисак и др. // ЦНИЛ-вчера, сегодня, завтра: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003. - С. 292-295.
  19. Синица Н.С. Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у детей с черепно-мозговой травмой // Неотложная медицина в мегаполисе: тез. докл. 2 междунар. форума. - М.: ГЕОС, 2006. - С.54-56.
  20. Остеосинтез в детской травматологии / А.Г. Петров, А.В. Акинфиев, Я.М. Лазебников // Практическая медицина. - 2010. - № 46. - С. 101-101.
  21. Погружной остеосинтез при нестабильных повреждениях тазового кольца у пострадавших с политравмой / В.А. Соколов и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - № 3. - С. 74-79.