Вступление. Переломы проксимального отдела плечевой кости распространены у пациентов пожилого возраста со сниженной костной плотностью [1,2]. Открытая репозиция и внутренняя фиксация необходимы для переломов со значительным смещением отломков, но сниженная костная плотность препятствует надежной фиксации. Фиксация обычными винтами и пластинами часто осложняется миграцией металлофиксаторов [3-6]. Блокированные пластины и гвозди, специально предназначенные для переломов проксимального отдела плечевой кости обеспечивают адекватную фиксацию учитывая сложную функциональную анатомия данного отдела плечевой кости. Несмотря на то, что опубликовано множество статей о этих двух имплантатах, сравнению этих фиксаторов уделяется мало внимания [7].
Целью нашего исследования является сравнение результатов оперативного лечения пациентов оперированных по поводу 2-х фрагментарных переломов хирургической шейки плечевой кости с использованием блокированных пластин и гвоздей и определить преимущества и недостатки каждого из методов.
Мы предполагаем, что с соответствующей хирургической техникой удовлетворительные результаты оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости достижимы с использованием обоих имплантатов и отдаленные результаты одинаковы для обоих методов.
Материалы и методы. Критериями включения стали пациенты с 2-х фрагментарными переломами хирургической шейки плечевой кости по классификации Neer. В исследование не включались пациенты с открытыми зонами роста, перелом и смещение большого или малого бугорков, с переломом ипсилатеральной конечности, открытые переломы, уже оперированные плечевые суставы.
В 2011-2013 г. 51 пациент оперирован по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости удовлетворяющие критериям отбора.
Результаты оперативного лечения через 2 года с момента операции доступны для 51 пациента. Среди них, 25 пациентов (9 мужчин, 16 женщин) оперированы с использованием интрамедуллярного гвоздя, а 26 пациентов (8 мужчин, 18 женщин) с использованием блокированной пластины.
Предоперационное обследование. Анамнез заболевания. Рентгенограммы: Переднезадняя проекция с плечевой костью в нейтральном положении, боковая лопаточная проекция. Все переломы в соответствии с классификацией Neer 2-фрагментарные [8].
Хирургические показания. Если смещение отломков невозможно восстановить с помощью закрытой репозиции, или репозиция не сохранялась использовалась открытая репозиция внутренняя фиксация.
Операция. Оперативное лечение осуществлялось в положении пациента на спине. Разрезом до 4 см латеральнее края акромиона параллельно линиям Лангерганса. Разрез сухожилия надостной мышцы до 1 см вдоль волокон. С помощью шила вскрывался костномозговой канал. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) точка введения должна находиться на оси диафиза кзади от сухожилия двуглавой мышцы. Введение гвоздя производится без рассверливания канала после того как произведена репозиция. Далее производилось проксимальное и дистальное блокирование гвоздя. Вращательная манжета, дельтовидная мышца тщательно ушиваются при закрытии раны.
При использовании блокированной пластины применялся миниинвазивный трансдельтовидный доступ. Применялась непрямая репозиция с помощью элеватора и временная фиксация спицами. Пластина фиксировалась по латеральному краю борозды длинной головки двуглавой мышцы. Пластина фиксировалась на 5-8 мм ниже верхушки большого бугорка с целью предотвращения субакромиального импиджмента, и 2-4 мм латеральнее борозды сухожилия. Положение пластины контролировалось с помощью ЭОП и далее пластина блокировалась.
Учитывалась продолжительность операции и кровопотеря.
Послеоперационная реабилитация. Реабилитация одинакова для обеих групп. Фиксирующая повязка использовалась 6 недель. Пассивные движения в оперированном плечевом суставе проводились с 1-ых послеоперационных суток. Активные движения начинались с 6 недели при появлении рентгенологических признаков образования костной мозоли. Упражнения с усилением начинались с 3-х месяцев.
Послеоперационный контроль. Рентгенологический контроль. Контрольная рентгенография осуществлялась на второй день, через 6 недель, 3 месяца, один год, и 2 года после операции. Перелом считался сросшимся при отсутствии линии перелома на контрольных рентгенограммах.
Шеечно-диафизарный угол измерялся на фронтальной проекции с плечом в нейтральном положении. Вторичное варусное смещение отмечалось при изменении шеечно-диафизарного угла более 10° за время наблюдения [9].
Рентгенографии оценивались на остеонекроз [10], несращение, сращение со смещением, миграция фиксаторов, прорезывание винтов суставной поверхности после операции.
Оценка функции плечевого сустава. Клиническое исследование проводилось через 1 и 2 года после операции. Сила надостной мышцы оценивалась с помощью динамометра. Сила надостной мышцы травмированного плеча оценивалась по отношению к здоровой стороне. Объем движений плечевого сустава измерялся стандартным гониометром. Шкалы American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) [11] и Constant Shoulder Score (CSS) [12] использовались для оценки функции плечевого сустава. Болевой синдром оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Статистический анализ. Для проверки равенства средних значений в двух выборках применялся t-критерий Стьюдента. Как альтернативу t-критерия для зависимых выборок использовался критерий Манна–Уитни. Результаты статистического анализа считались значимыми при p<0,05.
Результаты. Демографические характеристики. Средний возраст пациентов в группе с использованием гвоздей (далее Группа А) составил 54.8±17.1, в группе с использованием пластин (далее группа Б) 50.5±19.9. Доминантная рука повреждена у 9 пациентов в группе Б и 10 пациентов в группе А. Предоперационный койко-день в группе А составил 4.2±2.7 дней, в группе Б 4.4±3.7 дней. Перелом калькарной области диагностирован в 4 случаях в группе А, в 2-х в группе Б. (Калькар – медиальный кортикальный слой шейки плечевой кости. Короткий калькар (или его отсутствие) один из неблагоприятных факторов относительно сохранения кровообращения головки плечевой кости) [24]. Демографические характеристики приведены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические характеристики
Интраоперационные параметры. Средняя продолжительность операции составила 34.4±16.9 минут в группе А, по сравнению с группой Б, где средняя продолжительность вмешательства составила 41.3±19.0 минуту. Средняя кровопотеря составила 54.1±30.2 мл в группе А, 82.1 ±20.6 мл в группе Б.
Рентгенологические результаты. Образование костной мозоли наступило через 3 месяца после операции у всех пациентов. Признаков развития остеонекроза, дегенеративных изменений плечевого сустава, или вторичного смещения не выявлено на протяжении 2 лет с момента операции.
Клинические результаты. Объем движений. Через год после операции сгибание, наружная ротация плечевого сустава составила 151.6°±20.4°, 44.0°±4.5° в группе А, по сравнению 155.4°±13.6°, 38,5°±3.2° в группе Б. Клинические результаты исследования приведены в таблице 2. Статистически значимой разницы между функциональными результатами не выявлено.
Через 2 года после операции, сгибание, наружная ротация плечевого сустава составила 160.8°±11.9°, 47.8°±17.3° в группе А, при сравнении с 157.3°±15.1°, 40.4°±17.4° в группе Б статистически достоверной разницы не выявлено.
Сила надостной мышцы. Через год, сила надостной мышцы в группе А (64.3%±18.3%) была статистически ниже (р=0.032) чем в группе Б (77.4%±20.8%). Тем не менее, статистически достоверной разницы силы надостной мышцы между группой А (70.2%±16.0%) и группой Б (79.3%±20.4%) через 2 года после операции не выявлено (р=0.106).
Боль. Через год, среднее значение по шкале ВАШ в группе А 1.0 межквартальный размах 1.0, в группе Б 0.5 с межквартильным размахом 1.8. Разница между группа статистически значима (р=0.042).
Через 2 года медиана ВАШ в группе А составила 0 с межквартильным размахом 1.0 а в группе Б 0 с межквартильным размахом 0.8. Статистически достоверной разницы между группами не выявлено (р=0.624).
При сравнении результатов по шкале ВАШ в обеих группах через 1 и 2 года, отметилось значительное уменьшение болевого синдрома во второй период наблюдения.
Функциональные результаты. Через 1 год пациенты в группе А показали статистически значимо более низкие результаты (р=0.021) по шкале ASES с средним количеством баллов 83.6±11.7 по сравнению с 90.8±9.7 баллов в группе Б. Результаты по шкале CSS в группе А 88.0±10.4, а в группе Б 92.0±6.3 баллов статистически достоверной разницы не выявлено (р=0.096).
Через 2 года после операции статистически достоверной разницы между группами по шкале ASES (90.0±8.1 и 94.0±6.3 баллов, р=0.059) и шкале CSS (93.3±6.7 и 94.5±5.8 баллов, р=0.489) не выявлено.
При сравнении результатов по шкале ASES в группах через 1 и 2 года статистически достоверное улучшение результатов отмечалось во 2 период наблюдения в группе А (р=0.004) и Б (р=0.007). Также улучшение результатов по шкале CSS отметилось в группах А (р=0.002) и Б (р=0.015).
Таблица 2. Клинические результаты
Осложнения. Инфекционных осложнений не выявлено в обеих группах. Гетеротипическая оссификация появилась у одного пациента в группе А и двоих из группы Б. Прорезывание винтов в суставную поверхность головки плечевой кости отметилось у 5 пациентов в группе Б через 3 месяца после операции. Потребовалось их удаление. Признаков омартроза через 2 года у данных пациентов не выявлено. Разница в результатах по шкале ASES между 5-ю пациентами с прорезанными винтами (97.1±3.7 баллов) и 21-м пациентом без прорезывания (93.4±6.6 баллов) через 2 года после операции статистически не значима (p=0.294). Общая частота осложнений составила 4% в группе А и 31% в группе Б. Группа А статистически достоверно имеет более низкую частоту осложнений при сравнении с группой Б (p=0.024).
Дискуссия. Вопрос о применении интрамедуллярного гвоздя для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости остается дискуссионным. Мы рекомендуем короткие блокированные гвозди для таких переломов.
Несколько исследований посвящены использованию интрамедуллярного гвоздя для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости [6,14]. Большинство статей показывают хорошие результаты с использованием блокированных пластин для этих переломов [13,15], но так же сообщается о частых осложнениях [9,15]. Среднее количество баллов по шкале CSS обычно около 70-80 в предыдущих статьях. В нашем исследовании пациенты обеих групп восстановили хорошую функцию плечевого сустава с средним значением по шкале CSS 93.3 балла в группе А, 94.5 баллов в группе Б через 2 года после операции. Через 2 года после операции разницы между группами относительно сращения перелома, боли, объему движений в плечевом суставе, результатам по шкале ASES, CSS не выявлено. В обеих группах не произошло вторичного варусного смещения, что доказывает обеспечение необходимой биомеханической стабильности обоих методов при оперативном лечении 2-х фрагментарного перелома. Наши результаты подтверждают 2 гипотезы: оперативное лечение 2-х фрагментарного перелома хирургической шейки плечевой кости обоими имплантатами достигает удовлетворительные результаты, и нет разницы между методами через 2 года после операции. Получение хороших результатов в нашем исследовании связано с тем, что в исследование включены только 2-х фрагментарные переломы.
Кроме того хорошие результаты в обеих группах достигнуты благодаря особенностям имплантатов.
Хирургическая техника для установки гвоздей и пластин разная. При установке пластины применяется техника непрямой репозиции перелома. Первый винт - стандартный кортикальный, который проводится в овальное комбинированное отверстие пластины. При закручивании винта мы используем компрессию для осуществления временной репозиции. После достижения временной репозиции проводятся блокированные винты. Восстановление медиальной кортикальной опоры критично для стабильности фиксации блокированной пластиной. Хорошая медиальная опора может быть достигнута при анатомической репозиции медиального кортикала и проведения блокированных винтов в нижне-медиальные отделы головки плечевой кости. Что касается блокированных гвоздей, введение гвоздя в костномозговой канал возможно только при достижении окончательной репозиции перелома. Правильный выбор точки введения гвоздя является ключевым моментом при интрамедуллярном остеосинтезе. Agel et al. доказали, что переломы фиксированные гвоздем установленным через точку введения находящуюся более латерально приводит к вторичному смещению, ведущему к варусной деформации [19].
Интрамедуллярная фиксация может быть выполнена из миниинвазивного доступа, что может способствовать сращению перелома, тогда как для блокированной пластины требуется больший разрез.
Многие авторы сообщают о ограничении функции плечевого сустава после антеградного остеосинтеза гвоздем [16,17,20,21]. Точка введения гвоздя находится на суставной поверхности медиальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы, мышечная часть которой расслаивается при введении гвоздя в интрамедуллярный канал. Это объясняет почему результаты в группе A по шкалам ASES, ВАШ ниже чем в группе Б через 1 год после операции.
Прямая визуализация сухожилия надостной мышцы обязательна для правильного определения точки введения гвоздя. Сухожилие надостной мышцы расслаивается вдоль мышечных волокон и тщательно восстанавливается после. Похожие результаты в силе надостной мышцы между группами через 2 года после операции являются подтверждением восстановления сухожилия, небольшим количеством пациентов включенных в исследование и компенсацией за счет других мышц манжеты. Хотя принимаются существенные меры предосторожности для защиты сухожилия надостной мышцы при введении гвоздя, болевой синдром в области точки введения остается по-прежнему основной проблемой при использовании проксимального блокированного плечевого гвоздя.
Осложнения чаще встречались в группе с использованием блокированных пластин. Среди осложнений чаще всего встречалось прорезывание винтов [15,18,22,23]. Возможными причинами данного осложнения является прорезывание винтов после вторичного варусного смещения или ненадлежащая хирургическая техника. Так как в нашем исследовании вторичного смещения не было, второе предположение основная причина прорезывания винтов. Большинство из наших пациентов пожилого возраста с низкой костной плотностью, поэтому введение винтов осуществлялось до субходнральной зоны для достижения лучшей стабильности. Интраоперационный ЭОП-контроль обязательный этап операции. Заметных дегенеративных изменений плечевого сустава и негативного влияния на функцию плечевого сустава через 2 года после операции не установлено.
Улучшение результатов при контрольном осмотре через 2 года после операции по шкалам ВАШ, ASES, CSS по сравнению с результатами через 1 год мы отметили в обеих группах. Пациентов с относительно удовлетворительными функциональными результатами через 1 год после операции следует стимулировать придерживаться программы реабилитации для улучшения будущих результатов.
Заключение. Удовлетворительные результаты могут быть достигнуты при оперативном лечении 2-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием, как блокированных пластин, так и блокированных гвоздей. Статистически достоверных отличий мы не отметили в отношении функциональных результатов по шкале ASES между двумя имплантатами через 2 года после операции. Через год после операции болевой синдром, функциональные результаты лучше в группе с использованием блокированных пластин, что означает более быстрое функциональное восстановление по сравнению с результатами оперативного лечения с применением блокированных гвоздей. Осложнения, сопровождающие использование блокированных гвоздей встречаются значительно реже, чем при использовании блокированных пластин, но болевой синдром в области точки введения требует большего времени для восстановления функции плечевого сустава.