Введение. Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одной из самых распространенных связочных травм. По данным зарубежной литературы в США, ежегодно, насчитывается около 200000 травм ПКС [1], в основном, у спортсменов, занимающихся таким спортом как футбол, регби, лыжи. Вероятность повреждения ПКС у них в 10 раз выше, чем у спортсменов других видов спорта. Причем у женщин, которые занимаются футболом, баскетболом, регби происходило повреждение ПКС в 4 раза чаще, чем у мужчин занимающихся этими же видами спорта [2]. В механизме травмы ПКС присутствуют нервно-мышечные и биомеханические нарушения, трансформация коллагеновых волокон, гормональные факторы, анатомические и структурные факторы [3].
В связи с высокой частотой повреждений ПКС, в США каждый год выполняется около 100000 реконструкций ПКС [4].
Пластика ПКС производится двумя группами трансплантатов: аутоткани (фрагмент сухожилия четырёхглавой мышцы, связки надколенника, сухожилие полусухожильной мышцы и т.д.) и синтетические имплантаты (LARS-связки, ДОНА-М, лавсан и т.д.). Методика реконструкции для обоих видов трансплантатов идентичная за исключением методик забора материала. Однако получить идеального расположения тоннелей для проведения трансплантата, а также фиксацию его интерферентными винтами удаётся не всегда. Поэтому результаты операции варьируют даже у одного и того же хирурга.
Цель исследования: провести анализ ошибок и осложнений при пластике ПКС.
Материалы и методы. В период с 2009 по 2012 г. на базе Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии было пролечено более 200 пациентов, которым была выполнена пластика ПКС с использованием синтетического трансплантата «Дона-М». Из них для проведения данного исследования было отобрано 78 пациентов (58 мужчин и 21 женщины), которые могли пройти контрольное обследование спустя как минимум 8 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев, от 8 до 24). Средний возраст пациентов составлял 28±2 лет. Механизм повреждений ПКС у 58 больных (75%) - бытовая травма, у 15 пациентов - 20% спортивная травма и в 5% случаев (5 больных) - травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия.
Всем больным оперативные вмешательства выполнялись двумя хирургами по одной и той же методике.
Методы исследования включали объективную (рентгенологическую) оценку результатов пластики, рентгенологические снимки в двух стандартных проекциях производили сразу после операции и в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет после операции.
Пластика ПКС производилась по руководству производителя LARS (France). По методике тоннель в большеберцовой кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55º, а в сагиттальной 25º. Точка выхода большеберцового канала на большеберцовом плато должна отступать на 1/3 от его переднего края или в 7мм от передних волокон ЗКС, что соответствует середине анатомического прикрепления ПКС. На наружном мыщелке бедра топическая точка для проведения канала должна соответствовать анатомическому прикреплению ПКС. Тоннель в бедренной кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55º, а в сагиттальной 10-25º (рис. 1). Фиксация трансплантата производится титановым интерферентным винтом внесуставно. При этом идеальным положением винта считается его максимально близкое расположение к суставной поверхности, что исключает возникновение «синдрома дворников». Всем пациентам проводился рентгеноконтроль в послеоперационном периоде.
Исследовались следующие показатели:
- Расположение тоннелей в бедренной и большеберцовой костях в прямой и боковой проекциях.
- Угол проведения тоннелей по отношению к оси конечности.
- Глубина введения интерферентных винтов.
Рис. 1. Углы тоннелей и введение винтов соответствует рекомендации производителя.
Результаты и обсуждение. Оценка результатов пластики осуществлялась с использованием рентгенографии в стандартных проекциях (прямой и боковой).
Таблица 1. Отклонение расположения тоннелей от нормы
Из табл. 1 следует, что при проведении тоннелей в бедре на снимках в прямой проекции смещение тоннелей от нормы на 5-8мм было у 57% пациентов, а в боковой проекции - у основной массы пациентов (75,9%) отклонение от нормы составляло 3-5 мм. На рентгенологических снимках голени в прямой и боковой проекции тоннели были смещены на 5-8 мм. На рис. 2 представлена рентгенограмма пациента с отклонением расположения тоннелей на 8 и более мм.
Рис. 2. Тоннели расположены с отклонением от нормы более 8 мм.
Таблица 2. Углы проведения тоннелей
В табл. 2 указано что угол проведения тоннеля в бедре на прямой проекции был смещен на 10-20° у 55,7% пациентов, а в боковой до 10° у 79,7%. Угол проведения тоннеля в голени, так же как и бедре на прямой проекции был смещен на 10-20°, а в боковой до 10°. На рис. 3 представлена рентгенограмма пациента, у которого углы проведенных тоннелей смещены на 20-30°.
Рис. 3. Смещение углов тоннелей от нормы на 20-30°.
Таблица 3. Положение винта в тоннеле
Из табл. 3 следует, что недостаточное введение винта в бедре составляло 3-5 мм на прямой и боковой у 48,1% и 50,6% соответственно. В голени так же составляло 3-5мм в обеих проекциях у 69,6% пациентов.
Как следует из полученных результатов, большинство оперативных вмешательств имело отклонение от стандартной методики в пределах допустимых значений. На рис. 4 предоставлены рентгенограммы пациента с недостаточным введением винтов на >8 мм.c
Рис. 4. Недостаточное введение винтов на >8 мм.
Оценку результатов лечения 78 больных проводили через 12 месяцев. Большинство пациентов 85% вернулись к прежнему уровню спортивной активности и трудовой деятельности. При этом внутрисуставной выпот наблюдали у 3 (3,8%) пациентов, причем во всех случаях количество аспирируемой прозрачной синовиальной жидкости не превышало 10-20 мл. Ограничение амплитуды движений более 30° отмечали 9 пациентов (11,5%). Физикальная и инструментальная оценка капсульно-связочного аппарата оперированного коленного сустава показала, что разница в переднем смещении голени не превышала 1-2 мм у большинства пациентов 69 (88,4%), переднее смещение величиной 3-5 мм диагностировали у 3 (3,8%) пациентов, смещение на 5 и более мм отмечалось у 1 пациента (1,2%).
При исследовании симптома pivot-shift через 12 месяцев после операции отсутствие ротационного смещения голени на стороне оперированного сустава выявляли у 69 (88,5%) пациентов. Плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости обнаружили у 7 (8,9%) пациентов, заметный перескок в 1 (1,3%). Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади диагностировали у 1 (1,3%) пациента.
В целом 71 (91%) пациентов смогли вернуться к прежнему уровню физической активности.
Обсуждение. Артроскопическая пластика ПКС - одно из самых сложных эндоскопических вмешательств на коленном суставе. Этому способствует и травматичность самой операции (по меркам малоинвазивных операций) и необходимость точной установки имплантата. На исход лечения влияет множество факторов, важнейшими из которых является - анатомичное проведение имплантата и особенность его фиксации. Как показывают результаты проведённого исследования, даже у одного оперирующего хирурга вероятность различного введения интерферентных винтов при постановке имплантата - достаточно велика. Однако в мировой литературе отсутствуют точные данные границ «допустимой нормы», в пределах которых возможно то или иное положение винтов. Хотя именно положение фиксаторов может оказать критическое влияние на результаты лечения. В первую очередь, это самое часто встречающееся осложнение - синдром «дворников», при котором происходит расшатывание имплантата, и расширение канала в большеберцовой или бедренной кости. Синдром «дворников» возникает в случаях, когда винты недостаточно близко введены к суставной поверхности. Чаще всего это происходит со стороны голени.
Угол проведения каналов также играет большую роль в процессе послеоперационного функционирования коленного сустава. При этом важно как его положение во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Наиболее часто встречающейся «ошибкой» при этом является проведение канала в бедре кпереди от его нормального расположения. Она приводит к тому, что при максимальном сгибании в коленном суставе происходит чрезмерное натяжение имплантата, и он проскальзывает между интерферентными винтами, что приводит к рецедиву нестабильности. Угол проведения каналов во фронтальной плоскости в меньшей степени влияет на результат лечения.
Выводы
- При проведении артроскопической пластики ПКС одним из ключевых моментов является правильное формирование тоннелей, соблюдение углов при проведении тоннелей, и максимально близкое расположение интерферентных винтов к суставной поверхности.
- У одного и того же хирурга при выполнении пластики ПКС без применения интраоперационно рентгеноконтроля, возможны отклонения от стандартной методики выполнения до 23,8% случаев.