Актуальность. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являются одной из главных причин летальных исходов, которые составляют 9-27% у доношенных и до 70% - у недоношенных детей [1, 5]. Перенесенные кровоизлияния в 55,4% случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, и у 20% детей отмечаются развитие детского церебрального паралич (ДЦП) и эпилепсии [2].
Несмотря на многолетнее изучение проблемы, остается много неясного и противоречивого. Особенно это касается диагностики ВЖК, причем имеется как гипердиагностика легких форм, так и поздняя диагностика, что приводит к их неадекватной терапии [3]. Трудность топической диагностики объясняется анатомической и функциональной незрелостью центральной нервной системы (ЦНС) и неспецифичной ответной реакций мозга [4]. Основным этиологическим фактором перинатальной патологии нервной системы и, в частности, ВЖК, признается гипоксия, приводящая к возникновению геморрагических повреждений у новорожденных детей. Её результатом является ликвородинамическое нарушение, приводящие к мозговой дисфункции. Это требует динамического наблюдения многих специалистов [1, 5] в том числе УЗИ врачей для своевременного определения развитии гидроцефалии.
Для дальнейшего развития перинатальной неврологии необходим поиск новых объективных методов оценки функционального и структурного состояния головного мозга. Топическая диагностика возможна с помощью лучевых методов исследования [5]. Однако, использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) является затруднительным, особенно в условиях отделения реанимации и у глубоконедоношенных детей [2] и для постоянного динамического наблюдения состояние ликвородинамики и гемодинамики.
Преимущества ультразвуковых методов в обследовании мозга у детей первого года жизни очевидны. Неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность динамического исследования ставят эхографию в число основных диагностических методов в перинатальной неврологии. Современные ультразвуковые методы позволяют оценивать не только структуры мозга, но и состояния мозгового кровотока [3, 4]. Исследование кровотока плода, новорожденного, а также у детей первого года жизни приобретает особое значение, поскольку его нарушения под влиянием различных факторов, действующих в перинатальном периоде, становятся основной причиной развития неврологической патологии.
В настоящее время не решены вопросы диагностики перинатальных цереброваскулярных нарушений у детей первого года жизни. Остается малоизученной проблема оценки артериального кровотока у детей на протяжении первого года жизни. Не разработаны вопросы использования комплексного УЗИ в изучении особенностей гемодинамических и ликвородинамических расстройств при ВЖК.
В связи с этим представляется обоснованной необходимость проведения комплексного ультразвукового исследования, включающего в себя серошкальную эхографию (НСГ) и современные методы допплерографии. Это необходимо, как для установления информативности, диагностической значимости и достоверности данного метода в клинической практике, так и для совершенствования диагностики, тактики ведения и лечения детей с ВЖК.
Целью исследования является оптимизация диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга у детей первого года жизни путём применения комплексного ультразвукового исследования с допплерометрией.
Материалы и методы. Нами были обследованы 40 больных детей до одного года жизни с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и 10 практически здоровых детей контрольной группы.
Всем больным было выполнено стандартное комплексное обследование, которое включало подробный сбор анамнеза, физическое исследование, изучение неврологического статуса, УЗИ с допплерографией сосудов и ликворных путей головного мозга. Настоящая работа выполнялась на ультразвуковом сканере Sonoscape SSI 5000 с использованием мультичастотных секторных датчиков частотой 5,0 – 7,5 Mhz. Всем больным детям была проведена допплерография мозгового кровотока путём исследования передней, средней, задней мозговой артерии, вертебральной артерии, кавернозного синуса, прямого синуса, вены Галена, а также были осуществлены допплерограммы движения ликвора в наиболее узких фрагментах ликворных путей – в Сильвиевом водопроводе, в полости III желудочка, а также через отверстие Монро.
Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (s), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом придерживались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.
Результаты и обсуждение. На I этапе с целью отработки и обоснования стандартной методики УЗИ, изучения эхографической анатомии и определения показателей интракраниального кровотока обследованы новорожденные с физиологическим (n=10) и патологическим (n=40) течением неонатального периода.
Стандартным алгоритмом методики исследования является сканирование во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Предлагаемые стандартные сечения отработаны нами на основании проведения патоморфологических срезов через основные структуры мозга и для каждого сечения предложены основные маркеры нормальных анатомических образований воспроизводимых при эхографическом исследовании. Данная методика позволяет получить максимум информации, необходимой клиницистам, о патологически измененном мозге, при минимуме затрат, как по времени на одно исследование, так и отсутствии противопоказаний со стороны пациента по тяжести его состояния.
Особенностью незрелого мозга является наличие дополнительных полостей, содержащих ликвор: полость прозрачной перегородки и полость Верге. Проведенное исследование позволило проследить динамику постепенного их закрытия и исчезновения в течение первого полугодия жизни.
Мы обнаружили, что здоровые доношенные и недоношенные дети рождаются с высокой сосудистой резистентностью, которая достаточно быстро снижается к концу первых - вторых суток жизни с дальнейшем уменьшением индекса резистентности (ИР), что происходит менее интенсивно. Среднее АД постепенно повышается, причем систолическое АД остается выше 50 мм рт.ст., что обеспечивает автономность мозгового кровотока. Нами подтверждено, что с увеличением гестационного, постнатального возраста и веса на протяжении первых месяцев жизни отмечается постепенное повышение максимальной, минимальной скоростей в артериях, средней скорости в крупных мозговых венозных коллекторах и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления. Наибольшие изменения происходили на вторые-четвертые сутки жизни, что связано с закрытием фетальных коммуникаций и постепенным снижением резистентности мозговых сосудов.
Оценку венозного оттока у всех практически здоровых детей проводили в вене Галена, в венах Розенталя, в таламо-стриатной вене, верхнем сагиттальном и прямом синусах. С возрастом отмечали увеличение линейной скорости кровотока в венозных сосудах мозга.
При оценке скоростей венозного оттока было отмечено их постепенное увеличение в течение первого месяца жизни (р<0,01). Далее достоверного различия на протяжении первого и второго полугодия по месяцам не было выявлено (р>0,05). Скорость оттока по вене Галена была постоянной и после первого месяца жизни не превышала 12-15 см/с (p<0,05). Скорости в прямом синусе и стриатной вене также не зависели от возраста: в синусе скорость оттока не превышала 20 см/сек., в стриатной вене не более 6–10 см/с.
На дальнейшем этапе анализ приведенных данных показал, что ВЖК чаще встречались у детей, родившихся до 35 недели внутриутробного развития с родовыми травмами (90,2%). При первом ультразвуковом исследовании головного мозга ВЖК диагностированы у 40 новорожденных.
В ходе исследования согласно классификации Menkes J.H. и соавт. [6] нами было установлено, что в большинстве случаев регистрировались ВЖК I и II степени (40% и 37,5% соответственно), III степень ВЖК отмечалась у 17,5%, тогда как IV степень у 5% обследованных детей.
Эхографические признаки ВЖК первой степени (16 детей) были представлены узелковыми утолщениями сосудистого сплетения боковых желудочков, асимметрией и расширением сосудистого сплетения более 12 мм. Ширина сосудистого сплетения определялась на уровне гломуса, так как этот участок является наиболее частой локализацией кровоизлияния. Желудочковый индекс не превышал нормы, глубина боковых желудочков на уровне тел составляла 2-3 мм.
Вторая степень (15 детей) отмечалась узелковыми утолщениями сосудистого сплетения, его асимметрией и расширением, определялось расширение боковых желудочков на стороне кровоизлияния, глубина боковых желудочков на уровне тел более 5 мм, желудочковый индекс в пределах нормы.
Третья степень (7 детей) отличалась расширением и узелковыми утолщениями сосудистого сплетения, сопровождаелась желудочковой дилатацией и паренхиматозным кровоизлиянием. На протяжении 2-3 недель эхогенность области паренхиматозного кровоизлияния постепенно уменьшалась, остались лишь локальные гиперэхогенные включения. Через 3-4 недели на месте паренхиматозного кровоизлияния отмечалось образование порэнцефалической псевдокисты в виде анэхогенной структуры с четкими контурами, сообщающиеся с боковым желудочком мозга. Так же определялись кровоизлияния в сосудистом сплетении. Эхографически отмечались: увеличение эхогенности сплетения и его размеров в поперечнике более чем на 3-5 мм, неоднородность эхоструктур сплетения с появлением узелковых зон повышенной эхогенности, полицикличность контура сплетения, исчезновение пульсации сосудов сплетения и дилатация желудочка на стороне поражения.
При динамическом наблюдении у детей с третьей степенью ВЖК эхографически определялась полицикличность контуров сплетения, исчезновение пульсации сосудов сплетения, дилатация желудочка на стороне поражения. Гиперэхогенная структура увеличенного сосудистого сплетения становилась неоднородной. В центре сплетения отмечался округлый анэхогенный участок - киста сосудистого сплетения.
Четвертая степень ВЖК регистрировалась у 2 детей и характеризовалась заполнением расширенных боковых желудочек и распространением в паренхиму головного мозга свертка крови. Прорыв крови из желудочка в паренхиму мозга характеризовался появлением гиперэхогенных тромбов в лобно-височной, височно-теменной или затылочной областях. Рассасывание тромбов происходит в течение длительного времени, осложняется неврологическими проявлениями и целесообразно хирургическое вмешательство.
Повторные эхографические исследования показывают, что наиболее частым осложнением ВЖК у доношенных детей, так же как и у недоношенных является вентрикуломегалия.
Выводы. Ультразвуковая диагностика с допплерометрией является высокоинформативным, безвредным методом, позволяющим поставить точный диагноз и предотвратить неблагоприятные исходы заболевания.
Методы допплерографии (импульсной, цветовое и энергетическое картирование) и В-поток позволяют оценить состояние интракраниальной гемодинамики в норме и при различных геморрагических и ишемических цереброваскулярных нарушениях у детей раннего возраста. Характер и частота возникновения перинатальных цереброваскулярных нарушений зависят от гестационного и постнатального возраста. Наиболее частыми геморрагическими нарушениями являются внутрижелудочковые кровоизлияния. Выявление у ребенка первых дней жизни флюктуирующего характера кровотока, изменений значений ИР в магистральных артериях мозга свидетельствуют о высоком риске развития у него ВЖК, что требует динамического ультразвукового исследования ежедневно до 7 дня жизни и далее еженедельно.
Наличие асимметричных, расширенных, с неровными контурами и глыбчатого вида сосудистых сплетений позволяет с большой вероятностью диагностировать внутрижелудочковые кровоизлияния.
Установлены закономерности изменений показателей мозгового кровотока на различных стадиях ВЖК у детей. При первой и второй стадии ВЖК показатели допплерографии незначительно отклоняются от значений практически здоровых детей. Тогда как у детей третьей и четвертой степени отмечаются изменения показателей максимального, среднего и пульсационного индекса.
Таким образом, своевременно полученные данные об изменении интракраниального кровотока, допплерографический мониторинг позволяют определять объем проводимых лечебных и медикаментозных мероприятий, что влияет на прогноз и неврологический исход при перинатальных поражениях мозга. Спектральная допплерография является одним из методов доказательной медицины.