Русский English

Мансуров У.М.

Сравнительная оценка методов обработки ложа аденомы после аденомэктомии простаты

Самаркандский государственный медицинский институт, Узбекистан

Чреспузырная аденомэктомия (операция Фуллера-Фрейера-Федорова) в прошлом производилась в основном тампонированием ложа простаты, что считалось надежным способом гемостаза в ложе аденомы. Но в связи с инфицированием мочевых путей и вторичным заживлением надлобковой послеоперационной раны при тампонировании, на смену этому способу пришли ушивание сосудов ложа [17] и съемные швы на ложе [4]. Эти способы также имеют недостатки, а именно: деформируется и ишемизируется шейка мочевого пузыря, что приводит в послеоперационном периоде к недержанию мочи, а в дальнейшем - к предпузырью [5,6]. И поэтому в последнее время более популярными стали фармакологические способы гемостаза при аденомэктомии простаты (АЭП), основанные на обработке ложа гемостатическими препаратами с непрерывным гидравлическим отмыванием его от фибринолитических энзимов и с ориентацией на физиологическое сокращение шейки мочевого пузыря [2,8,10,13,16].

Цель исследования - повышение эффективности гемостаза после чреспузырной АЭП при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), определение значения и преимущества местной обработки ложа лагохилусом опьяняющим (син. Заячья губа опьяняющая – русск., Lagochilus Inebrians Bunge – лат.), сравнительная оценка эффективности различных методов гемостаза после этой операции.

Материал и методы. Под наблюдением было 538 больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) традиционным способом и по предложенной нами методике.

Диагностика ДГПЖ проводилась согласно алгоритму Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) [15].

Обследование больных включает обязательные методы исследования: физикальный осмотр, пальцевое ректальное исследование, балльная оценка симптомов заболевания (IPSS – International Prostate Symptom Score), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и верхних мочевых путей, мочевого пузыря, определение объема простаты и количества остаточной мочи, креатинина, общий анализ крови и мочи. Статистический анализ проводился с помощью пакета Statistica 6.0 [3], согласно которому в моновариантном анализе определялись средние значения, стандартные сдвиги и размах медианы исходя из разновидностей распределения данных; бивариантный анализ проводился по Спирмену; мультивариантный анализ осуществлялся дискриминантным способом. Достоверным считалось значение Р ≤ 0,05.

Исследуемые группы были сформированы исходя из вида гемостаза с использованием критериев включения и исключения (табл. 1).

Таблица 1. Исследуемые группы больных с ДГПЖ

Таблица 1. Исследуемые группы больных с ДГПЖ

В связи с достаточно высоким операционным риском у пациентов, составляющих более половины исследуемых, предпочтение было отдано спинально – мозговой анестезии [11,16,18].

Проведены оперативные вмешательства: чреспузырная аденомэктомия с тампонированием ложа 398 больным (из них 272 - одномоментная, 126 - двухмоментная), с наложением съемных швов 58 больным, ушиванием ложа - 22 больным и операции с гемостазом с использованием настоя лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего - 60 больным. Использован свежеприготовленный стерильный 10% водный настой лагохилуса опьяняющего.

Техника операции заключается в следующем: после энуклеации аденомы ложе тут же тампонируется сухой стерильной салфеткой в течение 2-3 минут. Далее удалив салфетку, к ложу прикладывается салфетка, смоченная 10% настоем лагохилуса и слегка прижимается к раневой поверхности ложа. Если кровотечение продолжается, то процедуру обработки ложа лагохилусом можно повторить 3-4 раза. Обычно после этого кровотечение прекращается. В обратном случае можно применять какой-либо механический способ окончательного гемостаза (съемные швы, ушивание, в крайнем случае - тампонирование). Если после удаления салфетки ложе не кровит, через уретру проводятся две (узкая и широкая) дренажные трубки, ушивается операционная рана и полость мочевого пузыря непрерывно орошается раствором стерильной дезинфицирующей жидкости. В отличие от М.М. Мамышева [7] и П.М. Шорлуян [14], к этой жидкости мы добавляем также настой лагохилуса в пропорции на 10 мл дезинфицирующей жидкости 1 мл настоя. Эффективность каждого способа гемостаза в соответствующих группах больных мы изучили путем определения в динамике (до, во время и после операции на 1,4, 7 сутки) количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, а также степени кровопотери по формулам с нашими видоизменениями (Аллазов С.А., Мансуров У.М. Модификация количественного учета степени (индекс) кровотечения после аденомэктомии предстательной железы. Рац. пред. №1742. СамМИ 22.09.2010) [9-12]).

Результаты. Средний возраст больных колебался: от 50 до 60 лет - 32 больных, от 61 до 70 лет - 189, от 71 до 80 лет – 260, 81 и старше - 19 больных. Результаты моновариантного анализа, полученных у больных с ДГПЖ всех 4 групп, представлены в табл. 2.

В табл. 3 приводится объем операционной, послеоперационной и общей кровопотери в различных группах больных, по которым можно судить о самой меньшей кровопотере при обработке ложа аденомы настоем лагохилуса.

У всех обследованных 60 больных удалось добиться гемостаза обработкой ложа лагохилусом и гидростатическим орошением мочевого пузыря, что свидетельствует о надежном местном гемостатическом свойстве лагохилуса.

В связи с тем, что происходит снижение содержания гемоглобина и эритроцитов крови в зависимости от степени кровопотери, мы проанализировали динамику изменения этих показателей до операции и через 1, 4 и 7 суток после операции. Данные отражены в табл. 4. Показатели гемоглобина и эритроцитов крови в зависимости от степени кровопотери достоверно снижаются (Р<0,01) на 1-41 сутки, но уже с 7 дня начинают нормализовываться и приближаются к исходным.

Обсуждение. Настой лагохилуса (зайцегуба) опьяняющего, изученного и рекомендованного как кровоостанавливающий препарат ещё в 50-60-е годы, с успехом применялся при носовых, геморроидальных, маточных кровотечениях, во время оперативных вмешательств, в частности при АЭП [1]. Правда, предварительные данные по единичным случаям П.М. Шорлуян [14] и М.М. Мамышева [7] применения лагохилуса для обработки ложа аденомы после аденомэктомии, не решают проблему.

Во всех группах основные показатели пациентов с ДГПЖ в предоперационном периоде статистически значимо не различаются (P≥0.05), что даёт возможность считать все группы репрезентативными.

Больным первых 3-х групп проведены традиционные оперативные вмешательства (чреспузырная АЭП с тампонированием ложа аденомы, наложением съемных швов на капсулу ложа и ушивание шейки мочевого пузыря).

Таблица 2. Статистические данные моновариантного анализа в четырех группах больных с ДГПЖ

Таблица 2. Статистические данные моновариантного анализа в четырех группах больных с ДГПЖ

Таблица 3. Сравнительные данные степени кровопотери при различных способах гемостаза при аденомэктомии.

Таблица 3. Сравнительные данные степени кровопотери при различных способах гемостаза при аденомэктомии.

Таблица 4. Динамика изменений показателей гемоглобина (г/л) и эритроцитов (х1012 /л) крови после АЭП с различными способами гемостаза

Таблица 4. Динамика изменений показателей гемоглобина (г/л) и эритроцитов (х1012 /л) крови после АЭП с различными способами гемостаза

Примечание: Р – достоверность различия от дооперационных показателей

У больных 4-й группы ложа аденомы с целью гемостаза обработана 10% настоем лагохилуса.

Заключение. При обработке ложа аденомы 10% настоем лагохилуса создаются оптимальные условия для естественного сокращения и формирования шейки мочевого пузыря после АЭП, уменьшаются степень кровопотери и расходы на операционные материалы, укорачивается время пребывания больных в стационаре на 3-4 дня.


Список использованных источников:

1. Акопов И.Э. Фармакологические и фармакотерапевтические исследования препаратов лагохилуса опьяняющего// Науч. тр. Самаркандского мед. ин-та. Т. 13. - Самарканд. 1957; 35-42

2. Биляк С.Т. Гидростатический гемостаз – расширение показаний к аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря// Тез. докл. НПК молодых ученых Закарпатской области. - Ужгород, 1980; 162-163.

3. Гельфер П.И., Блатной Х.П. Модификация одномоментной аденомэктомии простаты с глухим швом мочевого пузыря// Урология. 1959; 4: 33-36.

4. Лопаткин Н.А. Классификация и лечение, органических осложнений аденомэктомии// Аденома предстательной железы. Сб. науч. тр. 1987; 83-87.

5. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология. Национальное руководство. - М., 2009.

6. Мамышев М.М. О местном гемостатическом действии настоя лагохилуса опьяняющего при хирургических вмешательствах. Лагохилус опьяняющий и его применение в медицине// Науч. тр. Самаркандского мед. ин-та. - Самарканд. 1957; 133-136.

7. Мирсаматов М.М., Зайнутдинов О.У. Оценка степени эффективности нового гемостатического препарата «лагоден» после аденомэктомии простаты// Матер. I Респ. съезда урологов. - Ташкент, 1992; 197-198.

8. Мухтаров Ш.Т. Разработка, апробация, внедрение и оценка эффективности новых методов и средств малоинвазивного лечения доброкачественной гиперплазии простаты: Дисс. … докт. мед. наук. - Ташкент. 2002; 75-76.

9. Назаров Е., Даренков С., Ласский И., Шубин С. Гемостаз с применением тахокомба при чреспузырной аденомэктомии// Врач 2009; 6: 50-53.

10. Насирова Р.И. Эффективность спинально-эпидуральной анестезии у гериатрических урологических больных// Урология 2010; 1:43-46.

11. Новолодский Л.П. Панева Л.А. Клиническое значение определения гемоглобина в моче при обильной гематурии// Лабор. дело 1957; 1:17.

12. Тиктинский О.Л. Хирургическое лечение аденомы предстательной железы и послеоперационных осложнений// Программный доклад. Всерос. съезда урологов: тез. докл. - М. 1988; 229-237.

13. Шорлуян П.М. Применение настоя лагохилуса опьяняющего при одномоментной чреспузырной аденомэктомии. Лагохилус опьяняющий и его применение в медицине// Науч. тр. Самаркандского мед. ин-та. Т. 13. - Самарканд. 1957; 151-155.

14. Guidelines EAU. 2008.

15. Emberton M., Andriole G.L., de la Rosette J. et al. Bening prostatic hyperplasia: A progressive disease of aning men// Urology 2003; 61: 267-273

16. Harris S.H. Prostatectomy with closure: 5 years experience// Brit. J. Surg 1934; 21: 434-452.

17. Ozmen S., Kosar A., Soympek S. et al. The selection of the regional anesthesia in the transurethral resection of the prostate (TVRP) operation// Int. Urol Nephrol 2003; 35 (4): 507-512.


12.01.2012 00:12:00