Введение. Реконструкция верхних мочевыводящих путей при протяженных стриктурах мочеточников остается одной из наиболее значимых проблем оперативной урологии. Значительные дефекты мочеточников образуются в результате ятрогенных повреждений при операциях на органах малого таза и брюшной полости, после применения лучевой терапии. Расширение показаний к радикальным операциям по поводу злокачеcтвенных новообразований, внедрение в практику эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения привело к увеличению количества больных с протяженными стриктурами мочеточников и мочевыми свищами. Замещение дефектов верхних мочевыводящих путей при помощи червеобразного отростка представляет практический интерес для пластической хирургии мочеточников. В 1912 г. А.Е. Мельников в своем блестящем обзоре литературы, посвященном проблеме оперативного лечения повреждений мочеточников, упоминает итальянского исследователя Giannettasio (1901), немецких хирургов Rydygier (1903) и Franke (1909), использовавших аппендикс для замещения мочеточников в эксперименте [1].Сложная и необычная операция до сих пор не получила широкого распространения в клинике и количество опубликованных в настоящее время случаев подобного использования червеобразного отростка не превышает нескольких десятков. Аппендикулярный отросток значительно чаще используется в качестве кондуита для формирования механизма удержания мочи. Метод Митрофанова, основанный на использовании аппендикса, стал классическим в хирургии континентных гетеротопических резервуаров [2]. Уретероаппендикопластика выполнялась по поводу различных органических поражений мочеточников. Среди них – огнестрельные ранения повреждения во время уретероскопий, закончившихся конверсией и открытой уретеролитотомией, стриктура мочеточника шистосоматозного генеза, некроз мочеточника на почве дерматомиозита, переходноклеточный рак мочеточника с забрюшинной лимфаденопатией, забрюшинная лейомиосаркома, паравазальный фиброз после аортобедренного шунтирования, болезнь Ормонда, клапан задней уретры и стриктура тазового отдела мочеточника [3]. P. Ballanger и R. Ballanger в 1980 г. описали случай уретероаппендикопластики при двусторонней опухоли мочевыделительного тракта и единственной оставленной почке [4]. Авторы к тому времени имели сведения о 13 опубликованных случаях уретероаппендикопластики. Из 10 случаев, наблюдавшихся более 1 года после операции, лишь 5 имели хороший результат. Авторы добавляют, что методика требует настороженного отношения, так как стеноз может развиться и через несколько лет. Таким образом, в мировой литературе практически отсутствует данные, позволяющие оценить результаты оперативного лечения данной категории больных на отдаленных сроках. В нашей работе мы поставили целью изучить функциональное состояние верхних мочевых путей и отдаленные результаты этой редкой и своеобразной операции на основании наибольшего в мировой практике опыта шестнадцати аппендикоуретеропластик.
Материал и методы. С 1998 по 2012 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова заместительная пластика ммочеточника червеобразным отростком произведена 16 пациентам. Среди них было 2 (12,5%) мужчин и 14 (87,5%) женщин. Возраст больных колебался от 28 до 69 лет (в среднем 44,2±7,5 года). Период послеоперационного наблюдения составил от 3 месяцев до 14 лет, в среднем 6,1±3,2 года. Всем пациентам в различные сроки выполнялось комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. Одному мужчине выполнена пластика верхней трети правого мочеточника по поводу его дефекта, наступившего в результате огнестрельного ранения. В другом случае пациентке произведена пластика всего правого мочеточника с использованием сочетания червеобразного отростка и операции по методу Боари-Демеля. Остальным четырнадцати пациентам произведено замещение тазовых отделов мочеточников после их ятрогенных повреждений, в том числе в трех случаях слева. Кроме того, в одном случае оперативное вмешательство сочеталось с одновременной операцией Боари с противоположной стороны, в другом – илеоуретеропластикой и еще в одном – с трансвагинальным ушиванием пузырно-влагалищного свища.
Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (12,5%) больных. У одной пациентки в связи с развитием стриктуры уретероаппендикоанастомоза произведена резекция суженного участка с верхушкой червеобразного отростка и реанастомозирование его с мочеточником. В дальнейшем через 14 лет наблюдения признаков обструктивной уропатии выявлено не было, больная чувствует себя хорошо. Еще в одном случае в связи с аналогичным осложнением произведена эндоуретеротомия и стентирование правого мочеточника. После удаления стента проходимость верхних мочевых путей была восстановлена. В остальных случаях отдаленный послеоперационный период протекал гладко. Таким образом, хорошие ближайшие результаты получены у 14 (87,5%), а отдаленные в сроки от 1 года до 14 лет - у всех пациентов. Летальных исходов не было. Сведения о больных и результатах восстановительных операций приведены в табл. 1. Указанные наблюдения наглядно иллюстрируют возможность успешной пластики мочеточника червеобразным отростком. Достаточная длина и диаметр, мобильность за счет длинной брыжейки с питающими сосудами позволяет использовать аппендикс в реконструктивной хирургии верхних мочевых путей. Основными показаниями к этому вмешательству большинством авторов считались протяженные стриктуры и обширные повреждения тазовой, реже, поясничной, части правого мочеточника [5,6]. При воспалительных заболеваниях кишечника, массивном спаечном процессе в брюшной полости, постлучевых изменениях тонкой кишки, когда аппендикс остается интактным, показания к его использованию для пластики мочеточника значительно возрастают. Решение об использовании червеобразного отростка в качестве "донорского материала" для замещения мочеточника окончательно принимается только в ходе операции. Чтобы такая тактика была осуществлена, хирург должен заранее планировать кишечную реконструкцию, и, в частности, аппендикоуретеропластику. Таким образом, для данной операции имеются те же показания, что и для интестинальной пластики мочеточника, но при этом аппендикс должен существовать, быть достаточной длины, диаметра и иметь длинную, мобильную брыжейку. Возможность аппендикоуретеропластики ограничивается также имеющимися воспалительными, опухолевыми и другими заболеваниями кишечника в илеоцекальной зоне. В то же время F. Richter с соавторами в 2000 г. описали 3 сложных случая уретероаппендикопластики у детей и в течение 4, 7, и 15 лет наблюдения остались весьма довольными результатами [7]. При этом во всех трех случаях червеобразный отросток был расположен антиперистальтически.
Таблица 1. Сведения о больных, которым произведена аппендикоуретеропластика
В 2-х случаях, при замещении нижней трети мочеточника, была использована антирефлюксная техника подслизистого тоннельного анастомоза. Среди преимуществ такой замены мочеточника авторы отмечают легкость выполнения, удобство мобилизации червеобразного отростка на питающей ножке, возможность применения подслизистого туннеля с антирефлюксной целью. Малая травматичность, отсутствие электролитных нарушений из-за незначительной абсорбции мочи являются несомненными достоинствами метода. Отмечается возможность замещения аппендиксом любого сегмента правого мочеточника [7]. Отдельного упоминания стоит левосторонняя аппендикоуретеропластика, которую без преувеличения можно назвать крайне редкой операцией. Червеобразный отросток используют, как правило, при дефектах нижней и средней трети правого мочеточника, что обусловлено близостью их расположения. Безусловно, представляет интерес возможность замещения аппендиксом более удаленных участков мочеточников, а именно верхней трети правого и в большей степени тазового отдела левого. В зарубежной литературе до настоящего времени имеется всего 4 подобных публикации, являющиеся описаниями единичных наблюдений [8]. Мы располагаем опытом трех успешных левосторонних аппендикоуретеропластик [9]. В настоящее время в мире никто не обладает достаточным клиническим материалом, чтобы объективно судить о преимуществах и недостатках замещения мочеточника аппендиксом. Достаточно большой опыт в реконструкции мочевыводящих путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта, в том числе и червеобразным отростком, позволил нам достичь положительных результатов. По нашему мнению, преимуществом данного метода пластики является то, что применяется аутогенный орган соответствующего мочеточнику диаметра с аналогичным строением стенки. Аппендикс также обладает направленными в сторону его основания сокращениями, за счет чего при изоперистальтическом расположении обеспечивается хороший пассаж мочи и достигается антирефлюксный эффект. Преимуществом аппендикоуретеропластики следует считать низкую резорбцию, так как площадь соприкосновения с мочой невелика, и она довольно быстро проходит данный участок, таким образом, созданных мочевыводящих путей.
Заключение. Замещение дефектов верхних мочевых путей с помощью червеобразного отростка может с успехом применяться в реконструктивной хирургии мочеточников у взрослых и детей. В ряде случаев аппендикоуретеропластика позволяет успешно восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей, избавить больных от постоянных почечных дренажей и мочевых свищей и получить хорошие функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Преимуществом аппендикоуретеропластики является то, что и без того поврежденному во время предшествующих операций мочевому пузырю наносится минимальная травма. При этом риск развития его дисфункции в результате образования окружающих рубцов, деформации стенки и нейроваскулярных расстройств минимален. Основными условиями успеха операции считаем достаточную мобилизацию илеоцекального угла и наличие необходимой для создания анастомоза без натяжения длины червеобразного отростка и его брыжейки.