Русский English

Очеленко В.А.

Качество жизни больных после замещения мочевых путей различными сегментами желудочно-кишечного тракта

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

Введение. Качественным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование и практическое применение различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для реконструкции мочевых путей. В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря (МП) предложено и используется на практике более 80 различных вариантов реконструктивно-восстановительных операций [1,2].

Вначале с целью реконструкции обширных поражений верхних мочевыводящих путей (ВМП) поиск различных сегментов ЖКТ был в первую очередь направлен на восстановление адекватного оттока мочи из почек. С появлением разнообразных и многочисленных методов пластики мочеточника и МП появилась возможность сравнить их преимущества и недостатки. Наиболее физиологичными считаются способы ортотопической реконструкции мочевыводящих путей из различных сегментов ЖКТ, т.к. они позволяют восстановить естественное мочеиспускание через уретру и добиться наиболее полной медицинской и социально-психологической адаптации. По мнению E. Skinner [3], качество жизни (КЖ) является одной из основных движущих сил развития методов континентного отведения мочи.

При выборе способа реконструкции ВМП необходимо учитывать показания и противопоказания, вытекающие из преимуществ и недостатков того или иного способа, а также социальные и психологические последствия лечения для пациента, как представителя общества, в котором физическое здоровье и внешний вид являются одними из атрибутов профессиональной и частной жизни. Существует фактор качества жизни, который в современных условиях необходимо обязательно учитывать. К появлению многочисленных методов деривации мочи привело желание пациента быть социально адаптированным [4, 5].

Различные варианты реконструкции ВМП были многократно исследованы в плане эффективности и возникающих осложнений, однако в их сравнительную характеристику не были включены критерии качества жизни. В результате хирург выбирал метод, который имел минимальное количество осложнений, не учитывая, что он может губительно отразиться на качестве жизни данного пациента. При отборе больных для реконструкции мочевыводящих путей следует учитывать не только мнение хирурга, основанное на объективных критериях, но и интересы пациента, который вправе сделать самостоятельный выбор. В настоящее время результаты оперативного лечения оцениваются не только с точки зрения оперативной техники, сложности и объёма хирургического вмешательства. Определяющими показателями являются характер, частота осложнений, а также послеоперационная летальность и выживаемость. Последняя рассматривается с позиций физической и социально-психологической адаптации пациента в семье и обществе.

Основным показателем, который отражает состояние здоровья человека и позволяет получить ценную информацию об его индивидуальной реакции на болезнь и проводимое лечение является качество жизни, которое как термин было введено лишь в начале 80-х годов. Под понятием «качество жизни» (HRQOL) понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального, социального и духовного благополучия человека, основанную на его субъективном восприятии [6, 7].

Существует определенная зависимость между КЖ и различными осложнениями, возникающими в послеоперационном периоде. Однако в повседневной жизни пациенты чаще обращают внимание на неудобства, связанные с функциональными нарушениями и не замечают латентно протекающие осложнения (обструкция ВМП, рефлюкс и др.), которые сопровождаются ухудшением функции почки и в конечном счете могут стать серьезной угрозой для их жизни. Сегодня КЖ постепенно становится определяющим фактором при выборе хирургической тактики и требует дальнейшего изучения [8].

Материал и методы. С 1995 по 2012 г. было опрошено 298 пациентов (спустя 3 и более мес.) после замещения мочеточника и МП различными сегментами ЖКТ: 47- с интестинальной пластикой мочеточника (ИМП); 43 – с аугментационной цистопластикой (АЦП); 29 – с уретеросигмоанастомозом (УСА) и 179 - с ортотопическим мочевым пузырём после радикальной цистэктомии (РЦ). Мужчин среди них было 240 (80,5%), женщин -58 (19,5%). Возраст больных колебался от 18 до 82 лет и в среднем составил 67,2±9,5 лет. Показаниями к восстановлению мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта были: протяженные стриктуры мочеточников, рак мочевого пузыря, микроцистис различного генеза и другие заболевания мочевыводящих путей. У 2 больных была произведена трансформация гетеротопического резервуара в ортотопический неоцистис.

Для оценки качества жизни использовали опросники, которые заполнялись пациентами и в процессе расшифровки позволяли получить интегрально-цифровую характеристику состояния здоровья больного. Методологическими основами любого опросника являются специфичность, многомерность характеристик качества жизни, возможность заполнения его больными и применимость к различным культурам. К современным версиям опросников, отвечающим этим требованиям, относятся: европейский – 2 EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnary-Core 30 of European Organisation for Research and Treatment Cancer) и американский – 4 FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) [9], включающие ряд вопросов и состоящие из нескольких функциональных шкал, к которым может быть добавлен модуль – дополнительные специфические вопросы [10]. Данный метод прост, надёжен, экономичен и информативен.

Исследование качества жизни пациентов производилось на основании опросника, состоящего из 34-х вопросов, и заполнения ими специальных карт. Вопросы делились на: 1) общие, характеризующие общее благосостояние, адаптацию в обществе и семье, умственный и эмоциональный статус, 2) определяющие, свидетельствующие о воздействии болезни на жизнедеятельность человека, - прежде всего, в виде осложнений деривации мочи и рецидивов заболевания, и 3) специальные, касающиеся особенностей жизни у лиц с суправезикальной деривацией мочи. При составлении опросных карт обязательно учитывались специфические особенности жизни пациентов после замещения мочевыводящих органов различными отделами ЖКТ и старались, чтобы они отвечали международным требованиям, а именно, были бы: 1) универсальными, 2) надёжными, т.е. способными при одних и тех же условиях давать одинаковые результаты при повторных исследованиях, 3) чувствительными к клинически значимым изменениям состояния здоровья каждого пациента, 4) воспроизводимыми, 5) простыми в использовании, 6) стандартизированными едиными вариантами вопросов и ответов для всех, 7) оценочными. С этой целью применялась специальная шкала в баллах от «0» наихудшей (наименьшей) до «5» - наилучшей (наивысшей) характеристики для данного явления (показателя), которую выбирал сам больной.

Результаты и их обсуждение. Количественная оценка общих показателей качества жизни представлена в табл.1.

Таблица 1. Общие показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ

Таблица 1. Общие показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ

В данной таблице отсутствуют критерии, которые влияют на качество жизни, но не связаны со способом реконструкции ВМП. Имеются в виду: семейное положение, наличие родственников и друзей или одиночество; материально-жилищные условия; физическая и материальная поддержка или её отсутствие; психологическая и духовная поддержка или её отсутствие. Несмотря на известную долю субъективизма, наилучшую оценку своему состоянию дали пациенты, которые после реконструктивно-восстановительных операций имели возможность контролировать и осуществлять мочеиспускание через уретру. Непривычное и нефизиологическое для больных отведение мочи через анус негативно отражается практически на всех общих показателях качества их жизни. Невысокую оценку своему состоянию дают больные после АЦП, которые после операции ожидают полного восстановления утраченной функции МП. Больные раком мочевого пузыря, осведомленные о своем заболевании и альтернативных методах отведения мочи, воспринимают ортотопический артифициальный МП с большим оптимизмом и дают высокую самооценку качества своей жизни.

Не менее важное влияние на жизнедеятельность человека оказывают течение основного и сопутствующих заболеваний, а также осложнения, связанные с хирургическим вмешательством и способом отведения мочи. В табл. 2 приведена взаимосвязь между качеством жизни пациентов с отведением мочи в сегменты ЖКТ и болезненными состояниями, возникающими в результате рецидивов злокачественного процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с особенностями суправезикальной деривации мочи.

Таблица 2. Показатели, определяющие воздействие заболеваний (осложнений) на качество жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ

Таблица 2. Показатели, определяющие воздействие заболеваний (осложнений) на качество жизни у больных после замещения мочеточника и мочевого пузыря различными сегментами ЖКТ

Развитие ранних и поздних осложнений существенно отражалось на КЖ пациентов, которые нуждались в постороннем уходе, постоянном медицинском наблюдении, лекарственной и хирургической коррекции. Показателями осложнённого течения послеоперационного периода в отдалённые сроки являлись: неудовлетворительное общее самочувствие, ознобы, повышения температуры тела, тошнота и жажда, прогрессирующая общая слабость, похудание, плохой аппетит и сон, болевой синдром. Сопутствующие заболевания негативно влияли на общее самочувствие пациентов и требовали дополнительного лечения. При опросе больных отсутствие перечисленных показателей оценивалось высшим баллом, а их наличие по степени тяжести – низшим.

Лучшие показатели качества жизни были получены у пациентов с интестинальной пластикой мочеточника (ов) и ортотопическим МП, имеющих минимальное количество послеоперационных осложнений. Наиболее часто проблемы, связанные с деривацией мочи, возникали у больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку, о чем свидетельствует низкие показатели уровня их жизни. Невысокие показатели качества жизни после АЦП по сравнению с ортотопическим МП объясняются отсутствием у этих пациентов злокачественного процесса и, соответственно, более требовательными отношением к результатам реконструктивных операций. С другой стороны в эту группу вошел наиболее тяжелый контингент больных, страдающих туберкулезом мочевой системы и имеющих высокий риск послеоперационных осложнений, которые в конечном счете, развивались в большинстве случаев.

Специальные вопросы касались специфических особенностей жизни, которые возникают у пациентов с деривацией мочи в сегменты ЖКТ. Главным образом, они затрагивали проблемы, связанные с актом мочеиспускания. Минимальный балл соответствовал наихудшим, а максимальный - наилучшим результатам – см. табл. 3.

Таблица 3. Специальные показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и МП различными сегментами ЖКТ

Таблица 3. Специальные показатели качества жизни у больных после замещения мочеточника и МП различными сегментами ЖКТ

Кишечная пластика мочеточника приводила к увеличению емкости МП и улучшению его уродинамических показателей. Поэтому неудивительно, что качество их жизни оказалось наилучшим. Практически одинаковые результаты были получены при аугментационной и ортотопической цистопластике после РЦ, которые оказались хуже по сравнению с различными вариантами УСА. Т.е. лучшее качество жизни и наименьшее количество проблем, связанных с актом мочеиспускания, отмечали пациенты с анальным отведением мочи.

Для определения общего уровня жизни прооперированных больных на основании полученных ответов суммировали средние баллы всех показателей качества жизни. Сумма баллов от 0 до 45 соответствовала низкому, от 46 до 90 среднему и от 91 до 135 высокому КЖ. Из приведённой табл. 4 видно, что из 298 опрошенных пациентов 6,7% имели низкий, 56,7% - средний и 36,6% - высокий уровень жизни. Подсчет суммы средних баллов основных показателей качества жизни показал, что при правильном отборе больных использование сегментов ЖКТ для отведения мочи позволяет добиться удовлетворительного уровня жизни (табл. 5).

Таблица 4. Общий уровень жизни больных с различными методами отведения мочи (n-298)

Таблица 4. Общий уровень жизни больных с различными методами отведения мочи  (n-298)

Таблица 5. Средние показатели качества и общего уровня жизни больных с различными вариантами отведения мочи в сегменты ЖКТ

Таблица 5. Средние показатели качества и общего уровня жизни больных с различными вариантами отведения мочи в сегменты ЖКТ

Таким образом, наилучшие показатели качества и общего уровня жизни были получены у больных с кишечной пластикой мочеточника. При сравнении различных вариантов замещения МП с точки зрения социально-психологической и медицинской адаптации качество жизни оказалось лучше при создании ортотопических искусственных резервуаров с восстановлением физиологического мочеиспускания по уретре. В то же время ответы на специальные вопросы, касающиеся акта мочеиспускания, показали преимущества анального отведения мочи. В результате проведенного опроса всех больных 92,7% из них отмечали удовлетворительный уровень жизни.

Заключение. Наилучшие показатели качества и общего уровня жизни были получены у больных с кишечной пластикой мочеточника. При сравнении различных вариантов замещения МП с точки зрения социально-психологической и медицинской адаптации качество жизни оказалось лучше при создании ортотопических искусственных резервуаров с восстановлением физиологического мочеиспускания по уретре. Качество жизни больных после замещения мочевыводящих органов сегментами ЖКТ главным образом зависит от характера, частоты осложнений и степени удержания мочи, а у онкологических пациентов от распространенности, инвазии злокачественного процесса и радикальности хирургического лечения. Отношение пациентов к различным методам отведения мочи и результатам реконструктивно-восстановительных операций не всегда совпадает с мнением хирурга, т.к. целый ряд осложнений (хроническая почечная недостаточность, метаболический ацидоз, уретеральные стрикуры, рефлюкс и др.), представляющие реальную угрозу их жизни, протекают бессимптомно и существенно не отражаются на субъективной оценке качества жизни. Выбор метола лечения оперирующего врача основан на клинической эффективности метода с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Самого больного в первую очередь интересует качество жизни после операции.

Рациональное использование сегментов ЖКТ в восстановительной хирургии мочевыводящих органов позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов у большинства оперированных больных.


Список использованных источников:

1. Vasil'ev R., Shestaev L.A, Kheifets V. et al. Ways to improve the quality of life of elderly and senile patients after the operation by Brikker// Adv Gerontol. 2011. - Vol. 24(4): P.668-73.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта// Урология.-2005.-№5.-С.12-17.

3. Skinner E. Quality of life with reconstruction// Sem. Urol. Oncol.-2001.- Vol.19.-P.56–58.

4. Elmajian D.A, Stein J.P., Esrig D., Freeman J.A.,. Skinner E.C, Boyd S.D., Lieskovsky G., Skinner D.G. The Kock ileal neobladder: updated experience in 295 male patients// J.Urol.-1996.-Vol.156.-P.920-925.

5. Hobisch A., Tosun K. Quality of the life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion// World J.Urol. – 2000. -№ 18. – P. 338-344.

6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Изд. Дом «Нева»; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. – 313 с.

7. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S. et al. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology// Int.J.Ment.Health. – 1994. - Vol.23. – P. 75-76.

8. Henningsohn L., Steven K., Kallenstrup E.B. et al. Distressful symptoms and well-being after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution compared with a matched control population// J. Urol. – 2002. – Vol. 168. – P. 168-175.

9. Sprangers M.A.G., Cull A. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules// Quality Life Res. – 1993. - Vol.2. – P. 287-295.

10. Bjerre B.D., Johansen C., Steven K. Health-related quality of life after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire survey// Brit.J.Urol. – 1995. - Vol.75. – P. 200.

11. Сабирова Э.Ю., Чичерина Е.Н. Качество жизни и уровень депрессии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде // Врач-аспирант, №2(51), 2012. – С. 20-27

12. Комяков Б.К., Очеленко В.А. Профилактика осложнений кишечной пластики мочеточников// Врач-аспирант, №6.1(55), 2012. – С. 129-134


02.02.2013 20:52:00