Введение. Врожденные пороки развития (ВПР) органов мочевой системы (ОМС) составляют более 50% всех аномалий развития брюшной полости у новорожденных и возникают примерно в 0,5% всех беременностей [1,2]. Несмотря на развитие пренатальной диагностики и возможности раннего хирургического вмешательства, аномалии развития ОМС по прежнему являются главной причиной развития почечной недостаточности у новорожденных [3,4]. Развитие профилактической и превентивной нефрологии является приоритетным направлением в педиатрии и основано на распознавании факторов риска (ФР) заболеваний ОМС, оценке риска инвалидизации и проведении комплекса мероприятий по профилактике заболеваний почек, ранней диагностике врожденной патологии ОМС и реабилитации больных [5-8]. Накопление данных об отдельных ФР, способствующих развитию патологии почек, дает возможность противостоять этой патологии путем контролирования ФР у детей на стадии пограничных состояний [9]. Для этого необходимо знать частоту патологии почек, региональные особенности ФР у детей с учетом возраста, пола, наследственных факторов, экзогенных воздействий [10,11]. Отсутствие однозначной оценки этиологического и патогенетического значения факторов, влияющих на формирование врожденных пороков развития почек (ВПРП) и эффективности клинико-прогностических критериев возникновения ВПРП определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и прогнозирования ВПРП на основании оценки значимости факторов риска.
Задачи исследования:
1. Оценить роль социально-бытовых факторов в формировании ВПР ОМС.
2. Изучить роль наследственных факторов в формировании ВПР ОМС.
3. Определить роль акушерско-гинекологического анамнеза в формировании ВПР ОМС.
Материалы и методы. Обследовано 130 детей, которые были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 50 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), 2-ю группу составили 40 детей с гидронефрозом, тогда как в 3 группу вошли 40 здоровых детей. На первом этапе обследования детей использован метод анкетирования родителей по специально разработанной анкете для выявления социальных и медико-биологических факторов риска, в том числе управляемых, малоуправляемых и неуправляемых, а также социально-гигиенических факторов условий и образа жизни семьи; проведены анализ генеалогического, медико-биологического анамнеза, оценка физического и полового развития. Сбор информации о каждом ребёнке дополнялся данными из учётной медицинской документации, а также данными из архива родильного дома. В анкету входили вопросы, касающиеся порядкового номера беременности, возраста родителей, профессиональные вредности до рождения ребенка у родителей, заболевания матери во время беременности, осложнения во время беременности, прием лекарственных препаратов во время беременности, срок родоразрешения и наследственной отягощенности.
Результаты исследования. Некоторые нозологические формы ВПР ОМС связаны с дополнительными социально-бытовыми факторами, которые реализуются, как через женщин, путем прямого влияния на плод во время беременности, так и через мужчин, оказывая мутагенное влияние на сперматогенез. Зависимость состояния ребенка от возраста родителей, в котором произошло его зачатие, хорошо известна. В нашем исследовании во всех 3-х группах преобладал возраст родителей от 18 до 40 лет, и составил в группе с ПМР 70,0% у матерей и 86,0% у отцов, в группе с гидронефрозом 67,5% и 87,5% у матери и отца соответственно и в контрольной группе 72,5% и 77,5% соответственно. Было выявлено, что у детей с гидронефрозом статистически значимо чаще возраст матерей был старше 40 лет (p<0,05), что подчеркивает необходимость тщательного наблюдения за детьми, рожденными от матерей в данной группе риска (табл. 1). В формировании ВПР определенную роль играют профессиональные вредности родителей. При анализе производственных вредностей были получены следующие результаты: у детей I и II групп матери статистически значимо чаще работали на производстве, связанном с воздействием солей тяжелых металлов, а также химических факторов, тогда как в контрольной группе не было выявлено подобной тенденции (p<0,05) (табл. 1). При этом работа, связанная с воздействием высоких температур, производственной пыли, вибрации, а также связанная с тяжелым физическим трудом не оказывает статистически значимого воздействия на формирование ВПР ОМС.
Таблица 1. Дородовые факторы риска развития пороков органов мочевой системы.
Примечание: здесь и далее * - p<0,05 – статистически значимые различия между 1-й, 2-й и контрольной группами.
Также нами был проанализирован семейный анамнез. Было выявлено, что ведущими ФР формирования заболеваний ОМС у детей являются наличие заболеваний почек в семье, особенно у матери. Так, у родственников детей с ПМР поликистоз встречался чаще, чем другие пороки почек, также часто встречался гидронефроз, тогда как такие пороки почек как единственная почка, удвоение почки, гипоплазия, дистопия и ротация, сращенная почка и солитарная киста практически не встречались. У детей с ПМР статистически значимо чаще встречались пороки почек у матерей (32%), чем бабушек и дедушек (p<0,05). У детей с гидронефрозом родственники статистически значимо чаще болели гидронефрозом (p<0,05), тогда как другие пороки развития практически не встречались. При этом гидронефрозом чаще болели женщины (мамы, бабушки, сестры). У детей 3 группы не было выявлено статистически значимых различий при анализе наличия пороков ОМС в анамнезе. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности определяют характер внутриутробного развития плода и формирование определенного ВПР ОМС. Течение беременности имеет большое влияние на развитие плода. Условия гипоксии и недостаточного питания создаются для зародыша при кровотечениях, угрожающих выкидышах, резко выраженных токсикозах беременности. При анализе течения беременности у женщин, дети которых были включены в данное исследование, обнаружена тенденция к увеличению процента осложнений беременности при наличии у плода врожденной патологии почек (р<0,05). О безопасности лекарственных препаратов при беременности известно очень мало. В силу этических причин рандомизированные исследования с участием беременных проводятся крайне редко, а в широкой практике врачи, назначая лекарства, не прослеживают исходы беременности. Большинство матерей включенных в исследование детей не применяли никаких лекарств во время беременности. Так, в контрольной группе 34 женщины сообщили об отсутствии приема лекарственных препаратов во время беременности, в то время как у матерей, дети которых страдали ПМР и гидронефрозом, отмечался более высокий процент приема лекарственных препаратов (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Из лекарственных препаратов наиболее часто использовались гормональные препараты (20%, 10% и 5%, соответственно по группам), диуретики (6%, 7,5% и 2%, соответственно), жаропонижающие препараты (8%, 10% и 5% в первой, второй и контрольной группах, соответственно), а также антибиотики (8%, 7,5% и 2,5% в I, II и контрольной группах, соответственно). При анализе соматической патологии, было выявлено, что матери детей с ПМР и гидронефрозом статистически значимо чаще болели острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в первом триместре беременности (34% и 30% соответственно) (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска во время беременности развития пороков органов мочевой системы
Родоразрешение на сроке от 38 до 42 недели отмечалось у 34 (68%) женщин в группе I, 30 (75%) женщин в группе II и у 36 (90%) женщин в контрольной группе, что говорит о более высокой распространенности преждевременных и запоздалых родов при наличии почечной патологии у плода, что также согласуется с более высокой распространенностью осложнений беременности в указанных группах. Таким образом, в ходе проведенного исследования была выявлена мультифакторная природа возникновения пороков ОМС. При многофакторном анализе социальных биологических факторов установлено, что ведущими ФР формирования заболеваний ОМС у детей являются наличие заболеваний почек в семье, особенно у матери; отягощенный антенатальный период и акушерский анамнез у матери (осложненное течение беременности, предшествующие выкидыши и др.); профессиональные вредности, прием медикаментов. Частота тератогенных воздействий, в том числе влияния лекарственных средств, профессиональных вредностей, инфекционных заболеваний (ОРВИ) в период беременности у матерей детей с пороками развития ОМС была статистически значимо выше, чем у матерей детей контрольной группы (р<0,05). Женщинам, имеющим по роду своей работы контакт с активными химическими факторами и солями тяжелых металлов, следует планировать беременность. За 2-3 месяца до зачатия и весь период беременности (особенно в сроки до 14-16 недель) желательно исключить контакт с химическими веществами, которые могут вызвать тератогенный эффект у плода. Назначать лекарственные средства беременным необходимо по строгим показаниям, лишь в случае, если ожидаемая польза превышает возможный риск для плода, используя лекарственные средства (ЛС) с установленной безопасностью и длительным опытом применения у беременных, причем в минимальных эффективных дозах. Также необходим регулярный мониторинг применения ЛС во время беременности и соответствия лекарственной терапии рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины с целью повышения ее качества и безопасности, а также избегания возникновения пороков развития ОМС.
Выводы. Женщинам группы риска требуется проведение целенаправленного обследования, рациональной тактики ведения беременности, своевременного выявления ВПР плода. Важными составляющими оздоровительных мероприятий являются: соответствующая подготовка девушек фертильного возраста, недопущение воздействия вредных факторов на плод, тщательный сбор анамнеза, эффективное наблюдение и лечение на поликлиническом этапе.