Актуальность. Хронический пиелонефрит в структуре экстрагенитальной патологии у беременных по праву занимает ведущее место (48-54%) [1,2]. Данное заболевание осложняет течение беременности и родов, является одним из пусковых механизмов гестоза, кровотечения в родах, приводит к невынашиванию беременности и перинатальной заболеваемости и смертности [3-5]. Коварство неосложненных форм пиелонефрита во время беременности связано с латентностью течения, трудностью диагностики и медленным развертыванием клинической картины [6,7].
Возникновению пиелонефрита во время беременности способствует множество факторов, немаловажная роль из которых выделена наличию у женщины неблагоприятного инфекционного анамнеза, как генитального, так и экстрагенитального [8-11]. При этом возникает много вопросов. Например, почему у беременной с наличием рецидивирующего воспалительного процесса женских половых органов, микст-инфекции, хронического бронхита или тонзиллита во время беременности нет воспалительной патологии почек. При этом у молодой первородящей, с идеальным репродуктивным анамнезом, без экстрагенитальной патологии, органической патологии почек, во время беременности возникает прогрессирующий «злокачественный» осложненный пиелонефрит. Ответ на этот вопрос кроется в факторах адаптационной защиты почек во время беременности. Изучение изменений гомеостаза до и во время беременности дает возможность прогнозирования возникновения и течения воспалительной патологии почек, своевременной профилактике и эффективному лечению [12].
Выявление закономерностей изменений гомеостаза дает возможность иначе рассматривать патогенез воспаления почек во время беременности, оптимизировать существующие классификации пиелонефрита беременных и протоколы ведения беременности, родов и послеродового периода.
Особый интерес представляют корреляционные изменения различных систем гомеостаза, таких как иммунная, антиоксидантная, гормональная, гемостатическая и т.д.
Цель исследования - изучить динамику изменений цитокинового звена иммунитета у беременных с различными формами неосложненного пиелонефрита.
Задачи исследования:
1. Определить и сравнить показатели про- и противовоспалительных цитокинов во II и III-м триместрах беременности с неосложненным пиелонефритом.
2. Изучить показатели цитокинового статуса при различных формах пиелонефрита.
3. Предложить профилактические меры по предотвращению развития осложненных форм гестационного пиелонефрита.
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 190 беременных, 150 из которых составили основную группу (пациенты с диагностированным неосложненным пиелонефритом), остальные 40 – контрольную (здоровые беременные). Обследование проводилось на сроках 22-24 и 32-34 неделях беременности.
В основу деления на подгруппы было положено наличие у обследуемых женщин неосложненной формы пиелонефрита по классификации А.Я. Пытеля и С.Д. Голигорского [1]. Так, в основной группе выделено 3 подгруппы: 1.1 - гестационный пиелонефрит выявленный впервые во время беременности (54 женщины); 1.2 – хронический пиелонефрит, стадия обострения (40 женщин); 1.3 – хронический пиелонефрит, стадия ремиссии (56 женщин).
Обследуемые женщины были в возрасте 22-29 лет, у всех женщин беременность была одноплодной и завершилась своевременным рождением живых детей без пороков развития.
Критериями включения пациентов в обследуемые группы являлось отсутствие органической патологии органов мочевыделительной системы, отсутствие острой инфекционной патологии, специфической инфекции и инфекции передающейся половым путем. Исключались пациенты с хроническими эктрагенитальными очагами воспалительной патологии.
Обследование беременных включало: выявление клинико-анамнестических характеристик течения беременности, лабораторной диагностики воспалительной патологии почек и исследование показателей системы цитокинов.
Количественная оценка уровней интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-10 и интерферона (ИФН) ИФН-γ в сыворотке крови проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов ProCon ИЛ-1β, ProCon ИЛ-10 и ProCon ИФН-γ (ТОО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург).
Результаты. В структуре соматических заболеваний до беременности следует отметить хроническую железодефицитную анемию у 105 (70±5,3%), заболевания эндокринной системы у 54 (36±4,7%), артериальную гипертензию различного генеза у 27 (18±5,7%), заболевания органов дыхания - 24 (16±5,2), заболевания желудочно-кишечного тракта - 39 (26±4,4%). У большинства беременных с хроническим пиелонефритом анемия была до наступления настоящей беременности. Средняя длительность заболевания почек у них составила 13,5±4,4 лет.
Наиболее частой патологией гениталий в анамнезе у беременных были воспалительные заболевания матки и придатков 35±5,2% против 15±3,5% в группе контроля, (р<0,05).
В группе с пиелонефритом частота невынашивания беременности составляла 14±3,5%, по сравнению с контрольной 10±4,6%, (р>0,05).
Беременность у 34±4,5% женщин основной группы осложнялась развитием фетоплацентарной недостаточности, в контрольной группе – у 12,5±2,5% пациентов. Угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды в основной группе диагностированы в 44,6±4,8%, в контрольной - 20±3,6% случаев. Внутриутробное инфицирование – у 72±5,7% и 15±4,3% пациентов соответственно.
В результате общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко лейкоцитурия диагностирована у 90±5,4% женщин основной группы.
Бактериурия в количестве 105 КОЕ/мл (колониеобразующих единиц) и выше была у 66 (44±6,4%) беременных основной группы, преимущественно в период обострения заболевания. В случае латентного течения пиелонефрита встречалась бактериурия с микробиологическим критерием 102-104 КОЕ/мл.
Наиболее частым возбудителем хронического пиелонефрита являлась Escherichia coli (66±5,2%), грамположительные стрептококки и стафилококки (24±4,5%); грамотрицательные бактерий семейства Enterobacteriaceae (10±3,5%): Klebsiella (6±2,2%) и прочие (Enterobacter spp., Proteus, Candida spp.).
Исследование цитокинового статуса беременных на сроке 22-24 недель показало, что между пациентками первой подгруппы и второй подгруппы не выявлено существенных различий между уровнем ИЛ-1β в сыворотке крови (140,51±2,55 и 176,24±2,32 пг/мл соответственно), но выявлены достоверные различия между этими двумя группами и группой контроля, где уровень ИЛ-1β составил 17,22±1,35 (р<0,001). Достоверные различия по концентрации ИЛ-1β так же выявлены между третьей подгруппой (58,84±1,3 пг/мл) по сравнению с остальными подгруппами и группой контроля (р<0,05).
Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови у женщин во II триместре беременности в представленных подгруппах имела схожую тенденцию по распределению (подгруппа 1.1 - 160,10±3,23 пг/мл, 1.2 - 190,17±3,91 пг/мл, 1.3 - 36,51±1,2 пг/мл, группа контроля - 27,63±1,5 пг/мл).
Идентичная картина распределения выявилась и при изучении концентрации ИФН-γ (подгруппа 1.1 - 170,17±3,80 пг/мл, 1.2 - 180,27±3,60 пг/мл, 1.3 - 54,51±3,32 пг/мл, группа контроля - 20,22±0,84 пг/мл).
Показатели ИЛ-1β у беременных на сроке 32-34 недели распределились следующим образом: в первой подгруппе этот показатель составил 133,40±1,92 пг/мл, во второй - 135,41±4,01 пг/мл, в третьей - 55,63±2,3 пг/мл. При этом в контрольной группе концентрация ИЛ-1β составила 16,21±1,37 пг/мл.
Концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови у женщин в III триместре беременности в представленных подгруппах составила: (подгруппа 1.1 - 180,11±2,89 пг/мл, 1.2 - 164,25±2,96 пг/мл, 1.3 - 62,49±1,4 пг/мл, группа контроля - 25,39±1,3 пг/мл).
Идентичная картина распределения выявилась и при изучении концентрации ИФН-γ (подгруппа 1.1 - 191,14±3,52 пг/мл, 1.2 - 175,25±2,30 пг/мл, 1.3 - 67,42±2,85 пг/мл, группа контроля - 21,32±0,84 пг/мл).
Полученные результаты представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Содержание цитокинов в сыворотке крови беременных на сроке беременности 22-24 недели
Примечания: здесь и далее * - достоверное различие при р<0,05
Таблица 2. Содержание цитокинов в сыворотке крови беременных на сроке беременности 32-34 недели
Выводы. При сравнении динамики концентрации изучаемых цитокинов во II и III-м триместрах беременности выявлено изменение в подгруппах с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии и обострения. Концентрация ИЛ-1β во втором триместре выше, чем в третьем. Уровень ИЛ-10 имеет тенденцию к снижению на протяжении беременности только в подгруппе с обострением хронического пиелонефрита.
По сравнению с контрольной группой уровень изучаемых цитокинов в сыворотке крови в течение беременности значительно выше при всех формах неосложненного пиелонефрита. В стадии ремиссии хронического пиелонефрита, в стадии обострения и при впервые выявленном пиелонефрите уровень ИЛ-1β, ИЛ-10 и ИФН-γ значительно выше, чем в контрольной группе. Это может охарактеризовать острый воспалительный процесс в почках на фоне гестационной иммуносупрессии, как общую реакцию организма в целом.
Учитывая достоверно высокую разницу в концентрациях цитокинов в течение беременности осложненной гестационным пиелонефритом по сравнению с контрольной группой, можно предположить, что реакция цитокинового звена иммунной системы должна проявляться в преморбидном периоде, что позволяет проводить дальнейшие научные изыскания в данной области с целью ранней диагностики неосложненного пиелонефрита.
Учитывая изменения цитокинового звена иммунной системы во всех исследуемых группах, показана иммунокоррегирующая терапия с учетом варианта неосложненного пиелонефрита: иммунокоррекция в группах с острыми формами пиелонефрита, иммунопрофилактика в стадии ремиссии.