Русский English

Семенов С.А., Куренков А.В.

Туберкулез мочевого пузыря: оценка эффективности аугментационной илеоцистопластики с позиции качества жизни

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

Введение. В настоящее время, по данным разных авторов, туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место среди внелегочных локализаций, составляя в структуре вновь выявленных больных от 41,5% до 42,6% [2-4]. Преимущественно латентное течение определяет позднее обращение пациентов за медицинской помощью, а неспецифический характер проявлений — трудности дифференциальной диагностики данной патологии, что в свою очередь приводит к появлению осложненных форм нефротуберкулеза. Распространение специфического воспаления на мочевой пузырь происходит в 35-40% случаев [4]. Туберкулезный и посттуберкулезный цистит протекает не только длительное время, но и с наиболее выраженными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями мочевого пузыря [7]. У 5-13 % больных наблюдается уменьшение функциональной и анестетической емкости мочевого пузыря, что приводит к стойким расстройствам мочеиспускания и резкому снижению качеству жизни (КЖ) [2].

Под расстройствами мочеиспускания мы понимаем наличие у больного стойких жалоб на учащенное, иногда болезненное мочеиспускание, появление неотложных позывов к мочеиспусканию и недержание мочи. Стереотип мочеиспускания формируется у человека с детства, в процессе которого происходит становление психологической и социальной оценки акта мочеиспускания. Нарушение акта мочеиспускания наносит пациенту тяжелую психологическую травму [9]. Проблемы с мочеиспусканием и недержанием мочи влияет на отношения человека с окружающими людьми, приводит к отчуждению, изоляции и депрессии.

Согласно современным представлениям, оптимальным методом лечения больных с рубцово-сморщенным мочевым пузырем является увеличение его емкости посредством аугментационной цистопластики с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта [5, 8, 10]. В нашей клинике выполняется формирование резервуара мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. В отличие от злокачественного новообразования мочевого пузыря, где хирургическое лечение должно быть радикальным и направлено на продление жизни больного, при микроцистисе туберкулезной этиологии, аугментационная цистопластика несет цель избавить больного от стойких расстройств мочеиспускания и улучшить качество жизни.

Традиционно показателем эффективности хирургического лечения являются данные полученные в результате физикальных, лабораторных, инструментальных, лучевых и других объективных методов обследования. Оценка КЖ, как показатель эффективности лечения, широко применяется в практической урологии, при таких заболеваниях как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, недержание мочи, гиперактивность мочевого пузыря, злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, предстательной железы. Способы оценки КЖ (общие и специфические опросники), разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP), представляют возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека [1]. Включение оценки КЖ наряду с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволяет расширить представление врача о состоянии больного в целом и оценить эффективность проводимого лечения.

КЖ, являясь интегральной характеристикой различных сфер функционирования человека, в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем и основано на субъективном восприятии пациента. Оно является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения [6].

В доступной нам литературе данных о всестороннем изучении КЖ больных туберкулезом мочевого пузыря перенесших илеоцистопластику мы не обнаружили.

Цель исследования. Оценить эффективность аугментационной илеоцистопластики у больных с малым мочевым пузырем туберкулезной этиологии с позиции качества жизни.

Материалы и методы. В исследование было включено 46 пациентов (35 мужчин и 11 женщин), страдающих туберкулезом мочевой системы, перенесшие парциальную цистэктомию с последующей увеличительной илеоцистопластикой. Возраст больных составил от 20 до 71 года (средний возраст 50,3±14,3 лет). Все больные были анкетированы с помощью русской версии опросника SF-36 v.2тмвалидированного межнациональным центром исследования КЖ г. Санкт-Петербурга, состоящий из 36 пунктов, которые формируются в 8 шкал качества жизни (PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование обусловленное физическим состоянием, BP – интенсивность боли, GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, SF – социальное функционирование, RE – ролевое функционирование обусловленное психическим состоянием, MH – психическое здоровье). В соответствии со стандартной процедурой обработки, значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 — наихудшее, 100 баллов — наилучшее качество жизни. А так же больным предлагается оценить свое здоровье с помощью визуально-аналоговой шкалы. Это вертикально градуированная шкала от 0 до 100 баллов, на которой 0 означает наихудшее, 100 — наилучшее состояние здоровья. Для оценки степени выраженности симптомов нижних мочевых путей, была взята наиболее распространенная специализированная шкала IPSS-Qol, которая состоит из 7 вопросов, характеризующие степень расстройства мочеиспускания, 8 вопрос – это качество жизни пациента возникшее в связи с наличием у него расстройств мочеиспускания. Заполнение общих опросников и шкалы IPSS-Qol производилось одновременно, непосредственно самим пациентом до оперативного вмешательства и в отдаленный послеоперационный период, через 6, 12 и 24 месяца после выполнения операции. Из общей группы пациентов до операции интервьюирование по шкале IPSS-QOL не проводилось 11 пациентам, в связи с наличием у них нефростомического дренажа и отсутствием самостоятельного мочеиспускания. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ статистика Statistica 8.0.550. Для оценки достоверности полученных результатов использовались непараметрический тест Манна-Уитни, применяя поправку Бонферрони при оценке значения «р». Различия между группами считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования. Проведя анализ опросников SF-36 v.2тм за все время исследования мы получили следующие результаты, представленные в табл. 1.

По 7 показателям выявлено резкое снижение КЖ до операции. Наиболее низкие показатели отмечаются в шкалах ролевого функционирования обусловленного физическим состоянием и общего состояния здоровья. Проведя повторное анкетирование больных через 6 месяцев отмечен статистически значимый рост баллов в семи шкалах опросника, через 12 месяцев мы также наблюдали рост показателей КЖ, однако статистически достоверный рост был отмечен только в шкалах ролевого функционирования обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, социального функционирование и психического здоровья. Опрос больных через 2 года после аугментационной илеоцистопластики показал отсутствие роста качества жизни.

Таблица 1. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 v.2тм до операции и через 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения

Таблица 1. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 v.2тм до операции и через 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения

Примечания: * - p<0,05 - достоверны различия показателей качества жизни до операции и через 6 месяцев после хирургического лечения. ** - р<0,05 – достоверны различия показателей качества жизни через 6 и 12 месяцев после операции

Для исключения влияния возраста на показатели КЖ все больные были разделены на возрастные группы согласно классификации ВОЗ: молодой возраст – от 20 до 44 лет (16 больных средний возраст 33,3±6,1), средний возраст – от 45 до 59 лет (13 больных средний возраст 52,5±3,4), пожилой возраст – от 60 до 75 лет (17 больных, средний возраст 64,6±4,2). Проведя сравнительный анализ каждого показателя в зависимости от возрастной группы, статистически значимых различий не получено, что говорит об отсутствие влияния возраста на общее качество жизни больных с малым мочевым пузырем туберкулезной этиологии.

Также выявлены закономерности динамики показателей RP и SF в зависимости от возраста, которые представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Динамика показателя RP в зависимости от возраста больных

Таблица 2. Динамика показателя RP в зависимости от возраста больных

Примечания: здесь и далее * - р<0,05 – достоверны различия с показателями группы больных молодого возраста. ** - р<0,05 – достоверны различия с показателем до операции

Таблица 3. Динамика показателей SF в зависимости от возраста больных

Таблица 3. Динамика показателей SF в зависимости от возраста больных

Из табл. 2 и 3 видно, что группа больных молодого возраста достигает наилучших показателей КЖ уже в первые 6 месяцев, когда больные среднего и пожилого возраста достигают этих показателей к 12 месяцам. Это обусловлено более выраженной сопутствующей патологией и психосоциальным состоянием. Пациенты среднего и пожилого возраста более медленно адаптируются к новым условиям которые окружают их.

Данные, полученные в результате обработки визуально-аналоговой шкалы, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Среднее количество баллов по данным визуально-аналоговой шкалы до- и через 6, 12, 24 мес. после операции

Рис. 1. Среднее количество баллов по данным визуально-аналоговой шкалы до- и через 6, 12, 24 мес. после операции

Диаграмма, представленная на рис. 1 наглядно показывает, как улучшилась оценка своего здоровья больными уже через 6 мес. после операции. Различие между баллами, полученными через 12 и 24 мес. после операции не выявлено. Также при сравнении данных полученных у пациентов разных возрастных групп не показало статистически значимого различия. Это говорит о том, что значительное снижение КЖ данных больных было обусловлено в первую очередь стойкими расстройствами мочеиспускания, которые всецело влияли на все сферы деятельности больного.

Данные шкалы IPSS-Qol представлены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели шкалы IPSS-Qol до операции и через 6, 12, 24 месяца после операции

Таблица 4. Показатели шкалы IPSS-Qol до операции и через 6, 12, 24 месяца после операции

Примечания: * - р < 0,05 - достоверны различия с показателем до операции. ** - р < 0,05 – достоверны различия с показателем через 6 месяцев после операции.

Из данных, полученныхпосле обработки специализированной шкалы IPSS-Qol, следует, что уменьшение степени расстройств мочеиспускания происходит в течение первого года после хирургического лечения, а оценка больного имеющихся у него расстройств мочеиспускания имеет положительную динамику в течение последующих лет.

Заключение. У больных с малым мочевым пузырем отмечается снижение почти всех показателей общего здоровья, кроме физического функционирования. Влияние расстройств мочеиспускания на КЖ пациентов не зависят от их возраста. Выполнение аугментационной илеоцистопластики достоверно приводит к улучшению качества жизни больных с малым мочевым пузырем туберкулезной этиологии. Улучшение качества жизни и снижение степени тяжести расстройств мочеиспускания происходит в течение первого года после операции. У больных молодого возраста улучшение качества жизни происходит быстрее (в первые 6 месяцев) в сравнении с больными старшей возрастной группы. У всех больных, перенесших аугментационную илеоцистопластику самооценка имеющихся расстройств мочеиспускания улучшается в течение двух лет.


Список использованных источников:

1. Исследование качества жизни больных в хирургии/ С.Р. Добровольский и др.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №12, 2008. С. 73-76.

2. Хирургическая коррекция малого мочевого пузыря/ О.К. Зубань, Б.К. Комяков. – СПб.: Стикс, 2011. – 227 с.

3. Туберкулез мочевого пузыря: консервативное и хирургической лечение/ Е.В. Кульчавеня и др.// Бюллетень сибирской медицины. – 2011. - №2. – С. 83-86.

4. Роль суправезикального отведения мочи в комплексном лечении больных туберкулезом почек и мочеточников/ А.Н. Муравьев и др.// Урология. – 2012. - № 6. – С. 16-20.

5. Новиков А.И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кищечного тракта: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. – СПб.: СПбМАПО, 2006. – 35 с.

6. Руководство по исследованию качества жизни в медицине/ А.А. Новик, Т.А. Ионова. – М.: Олма, 2007. – 315 с.

7. Urinary Bladder Tuberculosis – A Case Report/ M.Y. Ali1 et al./ Faridpur Med. Coll. J. – 2010. – Vol.5, № 2. – P. 66-68.

8. Gupta N.P. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis// Indian J Urol. – 2008. – Vol.24, № 3. – P. 382–387.

9. Nagoya J. Quality of life assessment for patient with urinary incontinence// Med. Sci. – 2007. – Vol.69. – P.123-131.

10. Complete bladder and ureter reconstruction with ileum in a case of genitourinary tuberculosis/ G.R. Raquel et al.// ACTAS UROLOGICAS ESPANOLAS. – 2009. Vol.33, № 6. – P.706-711.


18.10.2013 00:00:00