Введение. Первую эндовидеохирургическую (ЭВХ) операцию в урологии – лапароскопическую нефрэктомию выполнил в 1990 г. R.V. Clayman [1]. С тех пор ЭВХ технология нашла свое место при многих урологических операциях. Первую лапароскопическую уретеролитотомию в 1992 г. сделал A. Raboy, результаты были опубликованы в журнале Urology [2].
Последние годы при лечении камней мочеточников вместо открытых операций все больше используются малоинвазивные технологии, такие как дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) [3,4], европейская ассоциация урологов относит их к методам первой линии [5]. Но эффективность этих методов при крупных камнях верхних отделов мочеточников не превышает 60% [7,8].
Понятие – «состояние свободное от камня» (Stone free rate) предложено для более объективной оценки эффективности и радикальности методов лечения, и последнее время используется все чаше [6]. Этот показатель иллюстрирует в процентном отношении срок полного избавления больного от камня.
По данным отечественных авторов этот показатель при крупных камнях мочеточников при ДУВЛ составляет около 28% [9]. Особенно этот показатель резко снижается с увеличением размера конкремента и длительностью его нахождения на одном месте [11]. Частота осложнений, таких как миграция камня, в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) при КУЛТ доходит до 30% [10], а к повторным ДУВЛ прибегают до 40% случаев [5].
Перечисленные негативные стороны различных видов литотрипсии стимулировали поиск других способов лечения камней мочеточников. ЭВХ уретеролитотомия (ЭВХУ) до недавних пор сравнивали в основном с открытыми операциями [12,13], но 100% эффективность [14,15] и минимальный риск осложнений [16,17], позволяет рассматривать ЭВХУ в качестве метода выбора при лечении крупных камней верхних отделов мочеточника.
ЭВХ уретеролитотомия может быть выполнена лапароскопическим и люмбоскопическим доступом. Продолжительность операции по результатам разных авторов составляет: при лапароскопическом доступе 75-125 мин, при люмбоскопическом - 102-149 мин [3,18].
Цель исследования: определить место ЭВХ уретеролитотомии в лечении крупных камней верхних отделов мочеточника, определить позитивные и негативные стороны данного метода.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов операций у 50 пациентов с конкрементами мочеточников размером более 8 мм, расположенных от пиелоуретерального сегмента до перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. Больные пролечены в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в урологическом отделении Санкт-Петербургской Мариинской больницы за период с 2010 по 2012гг.
Женщин было 22 (44,0%), мужчин 28 (56,0%). Возраст - от 25 до 80, средний возраст 50,18±13,52 лет.
Для определения эффективности метода использованы следующие показатели: размер камня, длительность его нахождения на одном месте, продолжительность операции и послеоперационного госпитального периода, состояние свободное от камней, осложнения и частота обострений пиелонефрита.
Все ЭВХ уретеролитотомии выполнены люмбоскопическим внебрюшинным доступом, под эндотрахеальным наркозом, в латеропозиции больного на операционном столе – люмбоскопическая уретеролитотомия (ЛУ). Для этого требовался стандартный набор инструментов и оборудования для выполнения лапароскопической холецистэктомии, мы использовали инструменты фирм «Аксиома» (Россия) и «KARLZ STORZ» (Германия).
Рис. 1. Положение больного на операционном столе для люмбоскопического доступа.
Для доступа к мочеточнику от пиелоуретерального соустья до уровня его перекреста с подвздошными сосудами и удаления камня обычно было достаточно 3 эндопортов в проекции разреза по Федорову: 10 мм для лапароскопа по средней подмышечной линии и 2 рабочих троакара спереди и сзади от него, один из них был 10 мм, другой - 5 мм.
Для создания пневморетроперитонеума производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1–1,5 см, через него тупым проводником или троакаром с тупым стилетом преодолевается мышечный слой, по троакару в забрюшинное пространство устанавливается лапароскоп, с помощью которого на фоне постоянной инсуфляции СО2 с давлением 10 мм Hg формируется первичная полость. В нее под контролем зрения устанавливаются инструментальные эндопорты. Анатомическим ориентиром при поиске мочеточника служит поверхность m. psoas, а при камнях, расположенных в области пиелоуретерального сегмента – нижний полюс почки.
Стенка мочеточника рассекалась скальпелем, никогда не применялся коагулятор, камень извлекали диссектором. В большинстве случаев в мочеточник через разрез устанавливался стент, рана мочеточника ушивалась викрилом 4–0. Забрюшинное пространство дренировалось (рис. 2).
Рис. 2. Этап уретеролитотомии - извлечение камня.
В зависимости от размера конкремента пациенты разделены на три группы: 8-9 мм: 15 (30,0%) пациентов, 10-14 мм: 18 (36,0%) пациентов, 15 мм и более: 17 (34,0%) пациентов.
Вторым критерием для определения эффективности ЛУ мы взяли длительность нахождение конкремента на одном месте, для этого больные так же разделены на три группы: первая группа – до 2 нед. 29 (58,0%) пациентов, вторая группа – от 2 до 3 нед. 8 (16,0%), третья группа – более 3 нед. - 13 (26,0%) больных.
Результаты исследования и их обсуждение. Подробно зависимость длительности операции от размера камня представлена в табл. 1. Средняя продолжительность ЛУ составила 65,10±19,60 (95% ДИ: 59,53-70,67) мин.
Таблица 1. Продолжительность ЛУ в зависимости от размера камня (минуты)
Между этими группами статистически значимые различия не найдены р=0,076.
Сравнение длительности оперативного вмешательство в зависимости от длительности нахождение конкремента на одном месте также статистически значимых различий не выявило р=0,141, подробная информация представлена в табл. 2.
Таблица 2. Продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от длительности нахождение камня на одном месте (минуты)
Средняя продолжительность послеоперационного госпитального периода после ЭВХУ составила 8,74±3,26 (95% ДИ: 7,89-9,66).
Продолжительность послеоперационного госпитального периода в зависимости от размера конкремента и длительности нахождения конкремента на одном месте не менялась (р=0,170 и р=0,743 соответственно), подробная информация представлены в табл. 3 и 4.
Таблица 3. Средний послеоперационный госпитальный период в зависимости от размера конкремента, койко-день
Таблица 4. Средний послеоперационный госпитальный период в зависимости от длительности нахождение камня на одном месте, койко-день
Последнее время большинство авторов одним из показателей эффективности метода, при лечении уролитиаза считают состояние свободное от камней в послеоперационном периоде. По этому критерию в нашем исследовании ЛУ показывает 100% эффективность. Все конкременты были удалены во время ЛУ вне зависимости от размера и длительности их нахождения на одном месте.
Интраоперационное осложнение было зафиксировано у 1 больного из 50, был поврежден дополнительный нижнеполярный сосуд, в связи с невозможностью адекватного гемостаза эндоскопически, произведена конверсия доступа.
Хронический пиелонефрит является одним из основных осложнений мочекаменной болезни (МКБ). В нашем исследовании при госпитализации хронический пиелонефрит в латентной фазе был диагностирован у 18 (36,0%) пациентов, в стадии активного воспаления - у 22 (44,0%), у 10 (20,0%) больных хронический пиелонефрит не выявлен. Обострение хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде зафиксировано только у 3 больных, им усилена антибактериальная терапия.
Надо отметить тот факт, что из всех малоинвазивных методов лечения крупных камней верхних отделов мочеточников только ЛУ может быть рекомендован при активной фазе хронического пиелонефрита, для любых вариантов литотрипсии это состояние является абсолютным противопоказанием. У всех больных, поступивших в стационар с обструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде воспалительный процесс купирован без дополнительных вмешательств.
Выраженный болевой синдром, потребовавший повторных введений анальгетиков (кетонал, спазмолин, баралгин и т.д.) в послеоперационном периоде наблюдался всего у 4 больных.
Из результатов видно, что длительность оперативного вмешательства, послеоперационный госпитальный период и достижение состояния свободного от камня при ЭВХУ не зависеть от размера конкремента и длительности его нахождения на одном месте.
Выводы
1. Люмбоскопическая уретеролитотомия является эффективным и безопасным методом лечения крупных камней верхних отделов мочеточников, имеет минимальный риск осложнений.
2. Люмбоскопическая уретеролитотомия может быть выполнена на фоне активного воспалительного процесса в почке.