Введение. Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с частотой встречаемости, тяжестью, длительностью течения заболевания и его осложнений [4]. По данным медицинской статистики МКБ страдает 10-15% жителей России, по результатам последних исследований О.И. Аполихина, этот показатель доходит до 17,3% [2].
При МКБ частота уретеролитиаза составляет не менее 50% случаев, по данным Б.К. Комякова, 30-35% больных госпитализируется в урологические отделении с камнями мочеточника [3]. Крупными камнями мочеточника по данным Американской и Европейской ассоциации урологов считаются камни более 1 см [14]. По данным этих же ассоциаций камни размерами более 8 мм самостоятельно отходит только у 47% больных, в остальных случаях приходится прибегать к литокинетической терапии (эффективность менее 20%) и хирургическому удалению [16].
В наши дни для лечения уретролитиаза все большее значение приобретают малоинвазивные методы: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), и эндовидеохирургическое уретеролитотомия (ЭВХУ) [5].
Для оценки эффективности различных методов лечение мочекаменной болезни наряду с другими, в последние годы стал использоваться критерий, обозначаемый термином «Stone free rate», дословный перевод - состояние сводное от камня, (ССК) который позволяет объективизировать эффективность лечения [10].
При ДУВЛ крупных камней мочеточника достичь эффекта за один сеанс удается не всегда, количество пациентов с полным отхождением конкремента составляет не более 60%, что приводит к необходимости дренирования почек, повторных сеансов ДУВЛ, КУЛТ, литоэкстракции или ЭВХУ [14].
При КУЛТ крупных камней верхних отделов мочеточника часто встречается миграция конкремента в ЧЛС, что в дальнейшем требует дополнительных лечебных мер. После КУЛТ в госпитальным периоде полностью отходят фрагменты камня не более чем у 60% больных [12]. При КУЛТ встречаются перфорация мочеточника в 3,3%, обострение пиелонефрита до 18,4% [6].
На данный момент ЭВХУ не относится к методам лечения крупных камней верхних отделов мочеточников первой линии [14], но учитывая особенности, эффективность и количество осложнений различных вариантов литотрипсии, показания к ЭВХУ расширяются [5]. Одной из основных преимуществ ЭВХУ являются почти 100% эффективность [9] и низкий процент осложнений [15].
Структура послеоперационных осложнений в изучаемых группах достаточно разнородна. Для того чтобы достоверно проанализировать осложнения, возникшие при различных методах, по рекомендации европейской ассоциацией урологов используется классификация Clavien-Dindo [8,11]. После эндоскопических вмешательств (КУЛТ) по классификации Clavien-Dindo частота осложнений I и II степени составляет 70,0 %, III и IV степени 30,0 % [1].
Целью настоящего исследования явилось улучшение качества лечения пациентов с крупными камнями верхних отделов мочеточников. Для достижения поставленной цели проведено сравнение результатов применения различных малоинвазивных методов лечения и выяснение преимуществ и недостатков каждого из них в зависимости от размера камня и длительности нахождения его на одном месте. Сравнивались ДУВЛ, КУЛТ с уретеролитоэкстракцией и ЭВХУ. В результате проведенного исследования определено место каждого из перечисленных методов лечения при различных вариантах течения заболевания.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 130 пациентов с конкрементами мочеточников, расположенных от пиелоуретерального сегмента до перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, размером более 8 мм. Больные пролечены в урологической клинике Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в урологическом отделении СПб «Городской Мариинской больницы», г. Санкт-Петербург за период с 2007 по 2013 гг.
Женщин было 52 (40,0%), мужчин 78 (60,0%). Все пациенты находились в возрасте от 21 до 80 лет, средний возраст больных составил 48,28±13,14 лет.
Все больные были разделены на три группы.
Первую группу составили 50 (38,5 %) пациентов, лечение которых начато с ДУВЛ.
Вторую группу составили 30 (23,1%) пациентов, лечение которых начато с КУЛТ.
У некоторых больных первой и второй группы было достаточно выполнение одного сеанса литотрипсии, другие потребовали повторных сеансов и других методов лечения, вплоть до нефростомии и оперативного лечения. Даже в случае применения дополнительных лечебных манипуляций больные продолжали рассматриваться в первоначальных группах.
В третью группу вошли 50 (38,5%) больных, которым выполнены только эндовидеохирургические операции – уретеролитотомии и пиелолитотомии.
Все пациенты проходили полноценное комплексное обследование, включающее общеклинические, лабораторные и инструментальные методы. Во всех группах диагноз ставился на основании данных обзорной и экскреторной урографии, радиоизотопной ренографии, УЗИ, ретроградной (по показаниям) уретеропиелографии, при сложных случаях выполнялись мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости.
При статистической обработке полученных в ходе исследования данных предполагалось, что измеряемые величины распределены по нормальному закону, являются случайными и независимыми. Математическая обработка проводилась с использованием статистической программы SPSS Statistics 20.0, и компьютерной техники на базе Windows 7. Находились средняя арифметическая (М), среднее квадратическое отклонение (s), исходя из которого рассчитывались средняя ошибка средней арифметической (m) и суммарная ошибка разности средних величин. Соотношение разности сравниваемых средних к суммарной ошибке разности (td) сопоставлялось со значениями t в таблице вероятности P по распределению Стьюдента. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию P < 0,05.
Результаты исследования. Средний послеоперационный койко-день составил: в группе ДУВЛ – 9,50±0,872 (медиана-8,00) в группе КУЛТ-8,77±0,598 (медиана-9,00), в группе ЭВХУ-8,74±0,462 (медиана-8,00). При сравнении послеоперационного госпитального периода статистически значимых различий между группами не обнаружено р=0,934. Тогда нами было проведено сравнение длительности послеоперационного госпитального периода в зависимости от размера конкремента внутри каждой группы. Полученные результаты, отраженны в табл. 1.
Таблица 1. Длительность послеоперационного госпитального периода (дни) в зависимости от размера камня и метода лечения
Статистически значимых различий длительности послеоперационного периода в зависимости от метода лечения при размерах камней «8-9 мм» и «10-14 мм» не обнаружено (р=0,083и р=0,551 соответственно). Статический значимое различие обнаружено между группой ДУВЛ и двумя другими при размерах камня более 15 мм (p<0,001). Между группами ЭВХУ и КУЛТ нет статистически достоверных различий p=0,864). Иными словами, при камнях больше 15 мм послеоперационный госпитальный период после ДУВЛ достоверно продолжительнее, чем после ЭВХУ и КЛТ.
Состояние, свободное от камней (stone free rate) (ССК) в послеоперационном госпитальном периоде в среднем составил в группе ДУВЛ 32,0%, в группе КУЛТ - 73,3%, в группе ЭВХУ - 100%. Статистическое значение различий между группами по этому показателю очень высокое и составило р<0,001. Доля пациентов в ССК в госпитальном периоде в зависимости от размера камня в разных группах тоже отличался (табл. 2).
Таблица 2. Доля больных, достигших состояния свободного от камней в зависимости от размера камня в разных группах, в %
Из табл. 2 видно, что состояние, когда у больного нет конкремента или его фрагментов достигается после ЭВХУ у всех больных, а при различных вариантах литотрипсии тем меньше, чем больше начальный размер камня.
Одним из критериев эффективности метода является необходимость в повторных лечебных процедурах. Полная фрагментация конкрементов после первого сеанса ДУВЛ была достигнута только у 20 (48,0%) больных, частичная фрагментация с образованием крупных осколков наблюдалась у 25, что составило 50,0%, а у 5 (10,0%) больных конкремент не фрагментирован. После полной фрагментации у 9 из 20 пациентов (45,0%) были приступы почечной колики, вызванные отхождением фрагментов камня, из них 2 пациентам установлен мочеточниковый стент в связи с некупирующейся почечной коликой.
Количество сеансов ДУВЛ зависело от размера конкремента. Один сеанс ДУВЛ потребовался 24 (48,0%) больным, два сеанса ДУВЛ - у 15 (30,0%), а три и более сеанса - 11 (22,0%) больным. Подробные данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Количество повторных сеансов ДУВЛ в зависимости от размера камня
Каждый из исследуемых методов имеет свои специфические интраоперационные осложнения. В настоящем исследовании при ДУВЛ интраоперационных осложнений не было. Во время ЭВХУ было 1 осложнение – повреждение дополнительного нижнеполярного сосуда, выполнена конверсия доступа, кровотечение остановлено, камень удален.
При КУЛТ интраоперационные осложнения зафиксированы у 10 больных и составили 33,3%. Перфорация мочеточника была у 4 (13,3%), дислокация конкремента у 6 (20,0%) больных. У 2 больных после перфорации мочеточника произведена открытая уретеролитотомия с ушиванием дефекта мочеточника, у двух - мы ограничились установкой мочеточникового стента. При сравнении интраоперационных осложнений получено статистически значимое различие р<0,001 между группой КЛТ и двумя другими, между группами ДУВЛ и ЭВХУ достоверных различий по этому признаку нет (р=0,969).
Послеоперационные осложнения выявлены в группе ДУВЛ у 19 (38,0%), КУЛТ - у 13 (43,3%), ЭВХУ - у 6 (12%), при сравнении групп имеются статистически значимые различия р<0,001. Подробные данные представлены в табл. 4.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения в исследуемых группах
Структура послеоперационных осложнений в изучаемых группах достаточно разнородна. Для того чтобы достоверно проанализировать и сравнить осложнения, возникшие в различных группах оперативного лечения, мы использовали классификацию послеоперационных осложнений Clavien-Dindo, рекомендованную европейской ассоциацией урологов. Согласно данной классификации, все осложнения подразделяются на 5 классов. К классу 1 относится выраженный болевой синдром. К классу 2 отнесена гематома, пиелонефрит. К классу 3а – осложнения, потребовавшие послеоперационного дренирования почки. К классу 3б – дислокация конкремента в лоханку и эндовидеохирургическая уретеролитотомия. Подробные данные представлены в табл. 5.
Таблица 5. Распределение послеоперационных осложнений согласно классификации Clavien-Dindo, абсолютные значения, %
При анализе осложнении по данной классификации встречались осложнении 1-3б степеней. Наибольшее количество осложнений среди всех групп относилось к 1 степени. Все различия являются статистически значимыми p˂0,001(между всеми группами), за исключением сравнения групп ЭВХУ и КУЛТ (р=0,312). Между группами ДУВЛ и ЭВХУ р<0,001, между группами ДУВЛ и КУЛТ р=0,044. При сравнении групп по 2 степени осложнений имеются статистически значимые различие между всеми группами р<0,01. В 3а степени статистически значимы различии выявлены в группе ДУВЛ 18,0% (р<0,01 при сравнение с другими группами). Между группами КУЛТ и ЭВХУ различий нет (р>0,05). При сравнении осложнений 3б степени статистически значимые различие выявлены только при сравнении группы КУЛТ с остальными (р<0,001).
Обсуждение результатов. Длительность послеоперационного госпитального периода в группе ДУВЛ прямо пропорциональна размеру конкремента. Это можно объяснить тем, что после ДУВЛ необходимо время для отхождения фрагментов камня. Полной фрагментации конкрементов удалось достичь только в 50% случаев, а с увеличением размера конкремента этот процент снизилась до 7,7%, это показывает, что количество сеансов ДУВЛ при крупных камнях верхних отделов мочеточников прямо пропорционально размеру конкремента.
Во время ЭВХУ удаляется весь камень, и отток мочи из почки восстанавливается во время процедуры, при этом методе лечения ССК наступает у всех больных во время операции вне зависимости от размера конкремента. В группах ДУВЛ и КУЛТ с увеличением размера конкремента количество пациентов без камней после литотрипсии уменьшается в обратной пропорции.
Послеоперационные осложнения чаще встречаются после КУЛТ, реже после ДУВЛ, а группа ЭВХУ отличается самым малым количеством послеоперационных осложнений.
При распределении осложнений по классификации Clavien-Dindo видно, что встречаются осложнения 1-3б степени. Самое большое количество осложнений приходится на группы КУЛТ и ДУВЛ. Группа ЭВХУ по результатам данной классификации отличился минимальным количеством осложнений - 6% в 1-3а степени.
Выводы
1. Большой размер конкремента увеличивает риск осложнений и необходимость повторных вмешательств после ДУВЛ и КУЛТ.
2. При камнях верхних отделов мочеточников более 15 мм предпочтительнее выполнять эндовидеохирургическую уретеролитотомию.