Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ) занимает ведущую позицию среди оперативных методов лечения больных, страдающих крупными и коралловидными камнями почек, с показателем эффективности около 80%. [1,2]. Однако, в литературе имеются противоречивые результаты выполнения ПНЛ у пациентов, относящихся к разным группам по индексу массы тела (ИМТ) [3-9].
Целью нашей работы являлось проведение сравнительного анализа результатов ПНЛ у пациентов, стратифицированных по ИМТ.
Материалы и методы. Мы провели сравнительный анализ результатов у 217 пациентов, оперированных путем ПНЛ в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии», г. Москва за период 2009-2010 г.
В зависимости от полученного результата ИМТ все пациенты были разделены на 5 групп:
1. Дефицит массы тела – ИМТ менее 20 кг/м2;
2. Идеальный ИМТ – 20-24,9 кг/м2;
3. Повышенный ИМТ – 25-29,9 кг/м2;
4. Ожирение – 30-34,9 кг/м2;
5. Патологическое ожирение – ИМТ более 35 кг/м2.
Основные характеристики групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики групп пациентов (n=217)
Все пациенты были обследованы на предоперационном периоде по общепринятому алгоритму у данной категории больных. Всем пациент сдавали следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, бактериологическое исследование мочи на наличие инфекции в предоперационном периоде и антибиотикограмма. Пациентам с повышеннным титром бактериурии (более 105 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл)) проводилась предоперационная антибактериальная терапия в течение 3- 14 дней. Инструментальные методы исследования, применяемые у пациентов, включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и рентгенологические методы диагностики (обзорная, экскреторная урография, компьютерная томография почек и органов забрюшинного пространства) для определения количества, размеров, структуры, локализации, формы камня и других факторов, характеризующих показатель каменной нагрузки. Состояние верхних мочевых путей оценивалось по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Также проводилась изотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия с использованием радиофармпрепарата (РФП) I 123-гиппурана или I 131-гиппурана для определения дефицита почечной секреции. В дальнейшем анализировался показатель дефицита почечной секреции на стороне оперативного вмешательства.
Процедуры ПНЛ выполнены под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Доступ к чашечно-лоханочной системе почки осуществлялся под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Для дезинтеграции конкрементов нами использовался ультразвуковой литотриптер «LithoClast Master» с лапаксией фрагментов. Оперативное вмешательство завершалось установкой нефростомического дренажа №18-20Шр. В послеоперационном периоде для определения резидуальных фрагментов выполнялись ультразвуковое исследование, обзорная урография и, по показаниям, компьютерная томография. Клинически значимыми считались резидуальные фрагменты размерами более 3 мм.
Пред-, интра- и постоперационные факторы пересчитывались относительно статистического анализа (анализ Краскела-Уоллеса, дисперсионный анализ (Критерий F), метод Пирсона χ2) для определения статистически значимых различий между группами. Уровень значимости был принят 0,05.
Результаты. Основные изучаемые интра- и послеоперационные параметры пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные интра- и послеоперационные параметры ПНЛ в зависимости от ИМТ пациентов (n=217)
Средняя продолжительность операции составила 86,2±28,9 мин (по группам соответственно: 94,2±29,9 мин, 75,7±26,9 мин, 86,6±28,7 мин, 91,0±32,2 мин, 87,7±24,3 мин, р=0,085.). Средняя длина перкутанного тракта составила 105,9±15,8мм, при этом отмечена статистически значимая разница по данному показателю между группами (р<0,0001). Интраоперационное кровотечение отмечено у 12,9% пациентов общей когорты (по группам: 10,3%, 14,3%, 7,1%, 151%, 38,5%, р=0,04). Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 25,8% всех наблюдений (по группам: 18,5%, 15,4%, 18,6%, 32,1% и 35,7% соответственно, р=0,07).
Осложнения со стороны органов грудной клетки в виде пневмо- и уроторакса мы наблюдали у 2 (0,92%) пациентов (по 1 пациенту из 2 и 4 групп). Ранение органов брюшной полости мы не наблюдали ни у одного пациента.
Выполнение экстренной ревизии почки потребовалось 7 (3,2%) пациентам из 217: 3 пациента из 2 группы (7,1%), 2 пациента из 3 группы (2,8%), 2 пациента из 4 группы (3,8%), из них нефрэктомия по жизненным показаниям была выполнена 3 (1,4%) пациентам (по 1 пациенту из указанных групп).
В нашем исследовании смертность составила 0,46%. На 3 сутки после операции в результате развившейся полиорганной недостаточности на фоне уросепсиса умер 1 пациент из 4 группы.
Показатель полного удаления камня по группам составил 69,2%, 71,4%, 64,3%, 54,7%, 66,7% соответственно (р=0,56). Средняя длительность послеоперационного периода была сопоставима во всех группах и составила 8,2 (6,3; 9,5) койко-дней (р=0,86).
Обсуждение результатов. В литературе широко обсуждается вопрос о количестве доступов к камню почки. Имеются работы, доказывающие большую эффективность ПНЛ с использованием нескольких доступов по сравнению с монодоступом [10]. Основной причиной, диктующей выполнение дополнительного доступа к камню, называют конфигурацию камня. Другие авторы указывают, что процент полного удаления камня не зависит от количества доступов [11].
В нашей работе 94,5% операций выполнено через 1 доступ. Однако в 5 группе у 15,4% пациентов потребовалось выполнение дополнительного доступа. На наш взгляд это связано с большей толщиной тканей между поверхностью тела и камнем почки, определяющей длину доступа. Технические сложности, связанные с увеличением периферического сопротивления тканей при манипуляциях инструмента в полостной системе, ограничивают «угол атаки». В нашей работе разница между исследуемыми группами в длине доступа оказалась статистически значимой (р<0,0001).
Несмотря на то, что в нашем исследовании пациентам 5 группы для успешного удаления камня требовалось выполнение более 1 доступа, мы не выявили значимой разницы по длительности выполнения ПНЛ (р=0,085). Выполнение дополнительного доступа к камню не занимало значительного времени ввиду предварительного планирования его на дооперационном этапе и установки струн-проводников в области требуемых доступов до этапов бужирования перкутанных трактов. При этом дополнительный минидоступ мы создавали только тогда, когда возможности основного хода были исчерпаны. Применяемая методика позволила нам значительно сократить время выполнения операции.
Любое оперативное вмешательство неразрывно связано с риском интраоперационных осложнений. Одним из грозных и опасных осложнений при выполнении ПНЛ является кровотечение, риск которого, как известно, выше при выполнении операции из нескольких доступов [10,11]. В литературе мы встретили неоднозначные результаты, касающиеся частоты интраоперационных кровотечений у пациентов, стратифицированных по ИМТ. Так в работах [5,8,9] сообщается о более высоком проценте интраоперационной кровопотери у пациентов, страдающих ожирением. Однако, Fuller A. с соавторами [12], основываясь на результатах 3709 ПНЛ, пришли к выводу, что частота интраоперационных кровотечений сопоставима между группами пациентов с нормальным ИМТ, избыточной массой тела, ожирением и морбидным ожирением.
В нашей работе интраоперационные осложнения в виде острой кровопотери мы отметили в 12,9% всех наблюдений. При этом у пациентов 5 группы с данным видом осложнения мы сталкивались в 38,5% по сравнению с пациентами других групп. При выполнении анализа эта разница оказалась статистически значимой (р=0,04). Следует отметить, что выполнение гемотрансфузии в интра- и раннем послеоперационном периодах чаще требовалась пациентам с индексом массы тела > 30 кг/м2, при этом разница в частоте выполнения переливания крови между группами также оказалась значимой (р=0,0035).
Заключение. Проведенное нами исследование свидетельствует о высокой эффективности применения перкутанной нефролитолапаксии у пациентов с избыточной массой тела и морбидным ожирением. Однако, имеющиеся у этой группы пациентов анатомические особенности приводят к возрастанию рисков развития интра- и послеоперационных осложнений. Эффективность вмешательства и потребность в выполнении дополнительных доступов во многом определяется длиной создаваемого перкутанного тракта. Предоперационное планирование должно базироваться на тщательном анализе данных обследования, прежде всего компьютерной томографии, позволяющих составить адекватный прогноз этого показателя. Правильный выбор тактики выполнения доступа является залогом эффективного и безопасного вмешательства у данной категории больных.