Введение. Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест по частоте обращаемости за урологической помощью в лечебно-профилактические учреждения [3, 6, 8, 9]. В нашей стране больные уролитиазом составляют от 25,5 до 41,5% всего контингента урологических заболеваний и количество заболевших ежегодно увеличивается [1, 2]. Существенное влияние на увеличение заболеваемости уролитиазом оказывают экологические и демографические факторы. В нашей стране эндемичными зонами являются Дальний Восток, где заболеваемость достигает 40,7%, Центрально-Черноземный округ – 35,1%, Восточно-Сибирский – 41,5% и Уральский – 25,5 % регионы, а также районы Крайнего Севера [1, 4, 5]. Социальная значимость обусловлена не только высокой частотой встречаемости этого заболевания у лиц молодого трудоспособного возраста, но и большим количеством рецидивов уролитиаза и инфекционных осложнений [6; 7]. Большое количество пациентов уролитиазом нуждаются в неотложной урологической помощи. Огромный социальный и экономический ущерб выдвигают профилактику мочекаменной болезни и предупреждение развития ее осложнений в число наиболее актуальных проблем.
Цель. Улучшить результаты оказания неотложной помощи больным мочекаменной болезнью.
Материалы и методы. Сотрудниками кафедры урологии Северо-Западого государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова проведен ретроспективный анализ медицинской документации больных с мочекаменной болезнью, которым потребовалась госпитализация в стационары Санкт-Петербурга по неотложным показаниям в периоды с марта 2008 по май 2010 г.
С целью создания репрезентативной выборки на первом этапе были проанализированы базы данных из кабинетов медицинской статистики стационаров за период с марта 2008 по май 2010 г. Отбиралась медицинская документация пациентов с выписными диагнозами, относящимися к мочекаменной болезни и ее осложнениям. Результаты показали, что за анализируемый период неотложная медицинская помощь была оказана 3050 больным. Из них в 1760 (57,7%) случаях причиной экстренного обращения в приемные отделения была развившаяся почечная колика, а в 890 (29,2%) – обострение инфекций мочевыводящих путей. Оставшиеся 400 (13,1%) пациентов обращались в приемные отделения преимущественно вследствие неадекватно функционирующего нефростомического дренажа, нарастания симптомов почечной недостаточности, вторичной артериальной гипертензии и с симптомами дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (табл. 1).
Таблица 1. Структура осложнений, послуживших причиной для экстренной госпитализации у пациентов с мочекаменной болезнью
Для проведения исследования были выбраны случаи лечения больных с мочекаменной болезнью, течение которой осложнилось развитием почечной колики или обострением хронического пиелонефрита – 86,9%. Остальные 13,1% случаев госпитализаций с выписным диагнозом основного заболевания: Мочекаменная болезнь и осложнениями такими, как неадекватное функционирование нефростомического дренажа, хроническая почечная недостаточность и т.п. не анализировались.
При изучении структуры исследуемой совокупности (2650 случаев) было выявлено, что из них 497 (18,8%) больных в течение 3-х месяцев после выписки обращались за медицинской помощью в стационары повторно вследствие рецидивирующего болевого синдрома в 378 (76,0%) случаях и в связи с обострением пиелонефрита в 119 (24,0%) случаях. В остальных 2153 (81,2%) случаях долечивание проводилась в амбулаторных условиях.
Для проведения исследования были отобраны 221 больной с камнями различной локализации, размерами и длительностью нахождения в мочевыводящих путях (табл. 2). Количественный состав выборки необходимой для достоверного анализа и сравнения этих групп пациентов определялся на основе биномиального закона. Рандомизация осуществлялась путем случайного отбора необходимого количества историй болезней больных с мочекаменной болезнью, течение болезни у которых осложнилось развитием почечной колики или пиелонефритом. Возраст пациентов колебался от 19 до 72 лет и в среднем составил 46,2 года.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от локализации, размеров и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях (n=221)
Преимущественно – 122 (55,2%) пациента обращались в стационар с приступом почечной колики при локализации камня в нижней трети мочеточника и длительности нахождения конкремента в мочевыводящих путях менее 3 суток. Однако важно отметить, что 99 (44,8%) больных были госпитализированы с наличием камней других локализаций. В 135 (61,1%) случаях имели место конкременты размерами менее 0,5 см и продолжительностью обструкции мочевыводящих путей до 7 дней. Камни среднего размера (0,5 – 1 см) были выявлены у 42 (19,0%) больных во время обследования в условиях приемного покоя. Конкременты более 1 см верифицировались у 44 (19,9%) пациентов. В ходе исследования анализировался риск повторной госпитализации вследствие осложнений уролитиаза в зависимости от локализации, размера и длительность нахождения конкремента в мочевыводящих путях.
Результаты и обсуждение. Исходы лечения больных с камнями различных отделов мочеточника в зависимости от их размера и длительности нахождения в мочевыводящих путях представлены в табл. 3.
Таблица 3. Исходы лечения больных с камнями различных отделов мочеточника
Таким образом, в повторной госпитализации нуждались 30 (24,6%) больных с локализацией камня в тазовом отделе мочеточника, 37 (55,2%) – средней трети мочеточника и 23 (71,9%) пациентов с камнями в верхней трети.
Для уточнения результатов лечения повторно госпитализированных больных был проведен ретроспективный анализ их историй болезней из стационаров. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Исходы лечения больных, которым потребовалось повторное обращение в стационар
Таким образом, в оперативном вмешательстве нуждались 14 (10,4%) больных с камнями размерами менее 0,5 см, 15 (35,7%) пациентов с размером конкремента 0,5-1,0 см и 31 (70,5%) больной у которых конкремент был более 1,0 см.
Полученные результаты позволили оптимизировать план ведения больных мочекаменной болезнью, поступающих по неотложным показаниями в стационары Санкт-Петербурга (рис.1).
Рис. 1. Алгоритм ведения больного уролитиазом в условиях приемного покоя с учетом размера конкремента и выраженности инфекционно-воспалительного процесса.
Таким образом, все пациенты с размерами камня более 1,0 см нуждаются в госпитализации в стационар. При явлениях активного обструктивного пиелонефрита данная группа пациентов нуждается в дренировании верхних мочевыводящих путей. Пациенты с камнями средней трети мочеточника 0,5-1,0 см также нуждаются в неотложной госпитализации. Больные с камнями тазового отдела мочеточника до 1,0 см могут получать консервативную терапию в амбулаторных условиях.
Заключение. Осложнения уролитиаза, такие, как почечная колика и инфекции мочевыводящих путей, являются частой причиной обращения граждан за неотложной урологической помощью в различные стационары Санкт-Петербурга. Выбор метода лечения больных с камнями верхней и средней трети мочеточника должен быть индивидуальным и последовательным. Большинству больных с камнями в проксимальном отделе мочеточника необходима неотложная госпитализации в не зависимости от размера камня. При выборе оптимального места и метода лечения больных следует учитывать степень нарушения уродинамики, активность воспалительного процесса, размеры камней и длительность нахождения их в мочевыводящих путях.