В лечении нефролитиаза в последнее время отдается предпочтение малоинвазивной хирургии. Однако применение данных технологий не исключает травматического воздействия на почечную паренхиму. Повреждение сопровождается преходящими расстройствами микроциркуляции с развитием тубулоинтерстициального повреждения и эндотелиальной дисфункции, неизбежно оказывающих влияние на почечную функцию [1, 2]. Изучение отдаленных результатов показало, что после ударно-волновой литотрипсии может возникнуть артериальная гипертония и сморщивание почки. Степень повреждающего действия ударной волны прямопропорциональна количеству импульсов и энергии ударной волны. Почечная форма артериальной гипертензии имеет место у 3,2% пациентов и наблюдается только после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в высокоэнергетическом режиме работы генератора ударных волн [3]. Из этого следует, что максимально ранняя диагностика почечного повреждения с применением более чувствительных и специфичных неинвазивных маркеров в периоперационном периоде применения ДЛТ, является одной из важных задач в лечении больных нефролитиазом. Существует ряд методов диагностики повреждений почек после дистанционной литотрипсии: лабораторная диагностика, радионуклиидная диагностика, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрической оценкой кровотока, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 5, 6]. В настоящее время критерием для проведения повторного сеанса ДЛТ является восстановление клинико-лабораторных показателей [7].
Материалы и методы исследования. Было обследовано 54 пациента, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ Тамбовской ОКБ период с октября 2011 по июль 2013 г. Основную группу (1 группа) составили пациенты, которым выполнялось 2 сеанса ДЛТ. В зависимости от сроков повторного сеанса ДЛТ 2 группа была разделена на подгруппы: 1а – пациенты (n=19), повторный сеанс ДЛТ которым проводили при повышенных значениях показателей измеряемого коэффициента диффузии (ИКД); 1б – пациенты (n=17), повторный сеанс ДЛТ которым проводили при восстановленных показателях ИКД. Распределение пациентов по полу в 1а и 1б подгруппах: мужчин (53%), женщин (47%). Группу сравнения (2 группа) составили пациенты, которым потребовался 1 сеанс ДЛТ для достижения эффективной фрагментации (n=18). Контрольную группу составили пациенты, которые не предъявляли жалоб и в анамнезе которых отсутствовали данные за наличие мочекаменной болезни (n=20).
Критериями включения в исследование считались: размеры конкремента от 0,6 до 1,5 см, плотность камней 800-1300 НU, возраст больных от 25 до 60 лет, отсутствие нарушения экскреторной функции почек, отсутствие нарушения пассажа мочи, отсутствие активного воспалительного процесса, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: возраст больных моложе 25 и старше 60 лет, внепочечная локализация конкрементов, размеры конкремента менее 0,6 см и более 1,5 см, признаки нарушения выделительной функции почек, признаки острого калькулезного пиелонефрита, тяжелая сопутствующая патология; злокачественные новообразования в анамнезе.
Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя клинические, лабораторные и инструментальные методы, соответствующие порядку оказания специализированной помощи пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ). Дополнительно всем пациентам определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень бета-2-микроглобулина мочи, проводили магнитно-резонансную томографию почек с получением диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) и ультразвуковое допплеровское сканирование. Диффузионно-взвешенное изображение с определением измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) получали на аппарате SIGNA HDxt 1,5Тл фирмы General Electric. УЗИ с допплерометрической оценкой кровотока проводили на аппарате General Electric Medical Systems LOGIQ™5 Service Manual (США). Иммуноферментный анализ с определением уровня бета2-микроглобулина мочи проводили с использованием коммерческого набора производства ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия). Учет результатов реакции проводили на микропланшетном фотометре Multiscan Ascent производства Thermo Electron Corporation (Финляндия). Обработку данных и вычисление концентрации бета2 - микроглобулина проводили с использованием программы “Ascent Software™ ver.2.6” производства Thermo Labsystems (Финляндия). Результаты выражали в мкг/мл мочи.
Забор мочи осуществлялся в утренние часы. Полученный материал переносили в пробирки типа «Эппендорф» - в три пробирки по 1,5 мл. Образцы собранной мочи замораживали и хранили при -20º С до 3 месяцев. Повторные циклы оттаивания и заморозки не допускались.
МР - исследование проводилось до проведения ДЛТ и на 1, 3, 5, 7, 9, 12, 14 сутки после сеанса литотрипсии, в те же сроки определяли индекс резистентности и уровень бета2-микроглобулина мочи.
СКФ определяли на дооперационном этапе и через 2 года после процедуры ДЛТ с помощью расчетной формулы, полученной в исследовании Modification of Diet in Renal Disease Study в 1994 г. (MDRD).
Магнитно-резонансная томография проводилась с использованием эхо-планарной импульсной последовательности (EPI) с получением диффузионно-взвешенного изображения, которая позволяет визуализировать области, характеризующиеся ограничением поступления внеклеточной жидкости (воды). В здоровой ткани внеклеточная вода диффундирует свободно, в то время как в условиях ишемии клетки набухают и поглощают воду, снижая усредненную диффузию. Для получения ДВИ подходят импульсные последовательности SE типа, например спиновое эхо (SE) или SE-EPI, полученное в режиме спинового эха.
Предложенная нами методика исследования применяется следующим образом. Для получения ДВИ использовали 8-канальную катушку для туловища (8 Cy Body Upper) и осуществляли синхронизацию по дыханию. Пациент находился на подвижном столе лежа на спине и располагался таким образом, что продольная световая ось проходила по средней линии туловища, а горизонтальная - по уровню третьего поясничного позвонка или нижней реберной дуге. Нами использовались следующие параметры импульсной последовательности для получения ДВИ: TR=11250мс; TE=68,7мс; толщина среза-7 мм; FOV=38мм; матрица 128*128, число повторений-8; значение фактора диффузии b=600 с/мм2. Длительность исследования составляла в среднем 1 минуту 49 секунд. Полученные изображения обсчитывались автоматически с построением карт ИКД. Для количественного анализа на диффузионных картах отмечали область интереса, зону гиперинтенсивного сигнала (зону отека), и определяли ИКД. Полученные значения ИКД сопоставляли с индексом резистентности (Ri), полученным во время ультразвукового допплеровского сканирования, а также с уровнем бета2-микроглобулина мочи.
Результаты. Было получено граничное значение ИКД, свидетельствующее о наличии повреждения почечной паренхимы. ИКД ниже 85% свидетельствовал о наличии повреждения почечной паренхимы, этому соответствовало повышение Ri до 0,72±0,05 у 60% пациентов. При ИКД 85% было отмечено снижение уровня бета2-микроглубулина мочи в среднем на 34% от уровня его максимальных значений. С понижением ИКД и увеличением Ri, а также уровня бета2-микроглобулина мочи отмечается повышение степени почечного повреждения. В 1а подгруппе определялось увеличение сроков восстановления лучевых и лабораторных маркеров повреждения тубулоинтерстиция на 57% относительно группы сравнения.
Рис. 1. Мониторинг СКФ(MDRD) в 1а подгруппе, мл/мин.
В отдаленном периоде было отмечено снижение СКФ(MDRD) на 4% относительно исходных значений у 42% пациентов. В 1б подгруппе определялось увеличение сроков восстановления лучевых и лабораторных маркеров повреждения тубулоинтерстиция на 32% относительно группы сравнения. В отдаленном периоде снижения СКФ(MDRD) отмечено не было.
Рис. 2. Мониторинг СКФ(MDRD) в 1б подгруппе, мл/мин.
Таким образом, снижение ИКД <85%, повышение Ri и уровня бета2-микроглобулина мочи подтверждает наличие тубулоинтерстициального повреждения. Проведение повторной сессии ДЛТ в условиях сниженного ИКД в отдаленном периоде (через 2 года) сопровождается снижением СКФ на 4% у 42% пациентов.
Выводы. На основании анализа отдаленных результатов применения дистанционной литотрипсии разработан неинвазивный мониторинг почечного повреждения, определены структурные и функциональные критерии почечного повреждения.
Выполнение повторного сеанса литотрипсии в условиях нормализации ИКД не сопровождается снижением функции почек в отдаленном периоде.