Введение. В настоящее время рак предстательной железы (РПЖ) занимает третье место в мире среди онкологических заболеваний у мужчин. По данным популяционных исследований, проведенных отечественными и зарубежными авторами, ежегодный прирост заболеваемости достигает 6-8% в год [1,2]. В структуре онкологической смертности у мужчин РПЖ занимает второе место. Следует отметить, что за последние пять лет количество летальных исходов среди больных раком предстательной железы возросло на 2,1% [3].
Основными, наиболее изученными факторами риска развития РПЖ являются возраст, расовая принадлежность, а также наличие так называемого семейного РПЖ. Кроме того рядом исследований продемонстрировано влияние на частоту возникновения РПЖ и других факторов, таких как гормональный статус организма, диета, половое поведение, факторы внешней среды и генетические особенности.
Предстательная железа (ПЖ) имеет достаточно сложную нейроэндокринную регуляцию и находится под гормональным влиянием яичек, коры надпочечников и гипофиза. В свою очередь синтез и секреция гормонов гипофиза осуществляется под контролем гипоталамуса, а также под влиянием аутокринных и паракринных факторов, регулирующих процессы роста, деления и дифференцировки клеток ПЖ.
Таким образом, нарушения роста и дифференцировки клеток ПЖ могут произойти на любом из вышеперечисленных уровней регуляции клеточного цикла под влиянием широкого спектра всевозможных факторов. Этой причиной и объясняется сложность изучения и установления причинно-следственной связи, приводящей к развитию и прогрессированию РПЖ.
В начальных стадиях РПЖ не имеет клинических проявлений, поэтому более чем у половины первично обращающихся за медицинской помощью больных диагностируются осложненные формы заболевания [4,5]. Нарушения мочеиспускания, обусловленные раковой обструкцией мочевых путей - самый распространенный симптом (60-80%) при осложненном течении РПЖ [6].
В зависимости от локализации различают инфравезикальные (обструкция пузырно-уретрального отдела), суправезикальные (компрессия тазовых отделов мочеточников) и сочетанные формы обструктивной уропатии [7].
Частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции - от 2 до 51% [8,9]. Инфравезикальная обструкция при ранних стадиях РПЖ, как правило, обусловлена наличием сопутствующей гиперплазии предстательной железы.
По мере прогрессирования заболевания она может носить и раковый характер. На фоне снижения сократительной способности детрузора появляется остаточная моча, что в последующем приводит к нарушению функции верхних мочевых путей.
Суправезикальная обструкция также может быть следствием сдавления опухолью интрамуральных отделов мочеточников. Частота развития одно- или двустороннего гидроуретеронефроза на фоне рака предстательной железы зависит от стадии процесса и может достигать 45,0-50,0% [10].
Унилатеральная или билатеральная обструкция мочеточников может быть следствием местнораспространённого рака простаты в результате инвазии или сдавления увеличенными лимфатическими узлами. Клинические проявления азотемия, боль, сепсис и бессимптомный гидронефроз.
Нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) часто развиваются бессимптомно, утяжеляют состояние больных и являются причиной большинства других осложнений РПЖ.
В связи с этим вопросы их ранней диагностики и своевременной ликвидации играют немаловажную роль в прогнозе заболевания и успехе лечения больного и определяют актуальность настоящей работы.
Материал и методы. С 2000 г. по 2014 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова наблюдались 615 больных РПЖ в возрасте от 45 лет до 81 года; средний возраст составил 63,5 ± 5,3 года.
Обследование включало пальцевое ректальное исследование, оценку клинических и биохимических анализов, уровня простато-специфического антигена, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, компьютерную томографию, остеосцинтиграфию, эндоскопические и уродинамические методы исследований, гистологическое исследование биоптатов и макроперапаратов предстательной железы.
Локализованный РПЖ был выявлен у 345 (52,8%) больных, из них у 72 (20,9%) имела место инфравезикальная обструкция, обусловленная наличием сопутствующей гиперплазии предстательной железы. РПЖ в стадии Т3-4N0-2M0 диагностирован у 249 (42,2%), а метастатический рак T3-4N0-2M1 - у 21 (5,0%) пациентов. У 325 (60,2%) больных отмечены нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей в виде инфравезикальной обструкции, тогда как изолированные ретенционные изменения ВМП и почек были выявлены у 67 (12,4%) больных. У 148 (27,4%) пациентов нарушение уродинамики нижних мочевыводящих путей сочеталось с нарушением уродинамики ВМП и почек.
Все пациенты были оперированы. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 1.
Таблица 1. Методы лечения больных РПЖ (N=615)
Наиболее часто выполнялась радикальная простатэктомия – у 399 (64,9%) больных. У 125 (20,3%) была произведена паллиативная трансуретральная резекция простаты, позволяющая существенно уменьшить симптомы инфравезикальной обструкции.
Такие сугубо паллиативные методы устранения обструкции как цистостомия, чрескожная перкутанная нефростомия (ЧПНС) и нефровезикальное шунтирование были выполнены у 44 (7,2%), 39 (6,3%) и 8 (1,3%) больных. У 26 (4,2%) пациентов при наличии инфравезикальной и суправезикальной обструкции кроме цистостомии или трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы потребовалось выполнение ЧПНС.
Андрогенная депривация включала в себя хирургическую или медикаментозную кастрацию с последующим назначением антиандрогенных препаратов.
Такая терапия проводилась у пациентов как после ТУР, так и после цистостомии и ЧПНС – в общей сложности у 156 (23,4% )больных.
Результаты и их обсуждение. Радикальная простатэктомия в подавляющем большинстве случаев позволяла решить проблему нарушений уродинамики и предотвратить развитие гидроуретеронефроза без привлечения дополнительных методов оперативной коррекции.
Данная операция была выполнена у большинства пациентов – 399. Из них у 324 до операции имели место нарушения уродинамики нижних мочевых путей. После вмешательства наличие инфравезикальной обструкции было отмечено у 8 пациентов из 324, что составило 2,5%. Причинами нарушений в послеоперационном периоде явились стриктура уретры и уретроцистоанастомоза.
ТУР предстательной железы позволила достаточно эффективно устранить инфравезикальную обструкцию. Так, из 58 больных с инфравезикальной обструкцией и 67 больных с сочетанной инфра- и суправезикальной обструкцией, нарушения уродинамики были устранены у 48 (82,7%) и 44 (65,7%) пациентов соответственно.
Тем не менее, в ряде случаев (23 пациента) потребовалось выполнение ЧПНС. Кроме того, почти у половины больных повторная трансуретральная резекция предстательной железы потребовалась менее, чем через 1-1,5 года после первой операции.
Эпицистостомия позволила устранить инфравезикальную обструкцию во всех случаях и у 4 (25%) больных из 16 с сочетанным нарушением уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей.
ЧПНС устраняет суправезикальную обструкцию во всех случаях, однако не влияет на влияет на состояние нижних мочевыводящих путей. Поэтому у таких больных была выполнена ТУР простаты или эпицистостомия.
Наконец, нефровезикальное шунтирование позволило устранить только лишь уродинамические нарушения со стороны ВМП у 6 (75%) больных из 8.
Таким образом, при анализе результатов хирургического лечения РПЖ в аспекте влияния на уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей было установлено, что наиболее эффективной является радикальная простатэктомия. Однако данный способ возможен и эффективен только при локализованном РПЖ.
ТУР простаты дает возможность устранить уродинамические нарушения у большей части пациентов. Тем не менее, все же у части больных требуется дополнительная оперативная коррекция суправезикальной обструкции при помощи ЧПНС, продолжение антиандрогенной терапии, а в половине случаев – повторная ТУР через 1,5 года после первичной.
Что касается эпицистостомии и ЧПНС, эти операции можно выполнять даже у соматически тяжелых пациентов, однако они устраняют нарушения уродинамики только нижних или верхних мочевыводящих путей. К недостаткам данных способов коррекции следует отнести также необходимость постоянного ношения мочеприемников, наличие мочевой инфекции, негативный социально-психологический аспект.
Установка нефровезикального шунта является дорогостоящей процедурой и способно устранять только нарушения со стороны верхних мочевыводящих путей. Шунт является инородным телом и достаточно быстро инкрустируется кристаллами солей, находящихся в моче. Этот приводит к постепенному сужению его просвета и требует его замены через 6-8 месяцев.
Заключение. Наиболее эффективным способом устранения нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей и предупреждения развития гидроуретеронефроза мы считаем радикальную простатэктомию. Она позволяет надежно устранять инфравезикальную и предотвратить суправезикальную обструкцию без привлечения дополнительных методов оперативной коррекции.