Введение. Аденома предстательной железы - широко распространенное заболевание мужчин среднего и пожилого возрастов. Основным радикальным методом лечения аденомы предстательной железы является хирургический. Общепринятым в мире стандартом оперативного лечения инфравезикальной обструкции, вызванной аденомой предстательной железы (АПЖ), считается трансуретральная резекция простаты [1]. При больших размерах АПЖ (более 80-120 см3) в большинстве случаев частота осложнений не позволяет считать ТУРП методом выбора [2]. В этом случае выполняют открытую чрезпузырную или позадилонную аденомэктомию.
Однако, ряд осложнений трансуретральной резекции простаты, таких как кровотечение, во время и после операции, а также синдром водной интоксикации организма (ТУР синдром), инициировали поиск альтернативных технологий лечения аденомы предстательной железы. С целью снижения числа осложнений разрабатываются различные эндоскопические методы лечения: интерстициальная лазерная терапия, игольчатая абляция, микроволновая терапия, вапоризация, роторезекция, электроэнукциация, лазерная резекция и энуклеация, эти методы позволяют в большинстве случаев избежать открытой операции и, не меняя принципов и основ лечения, достичь искомого результата.
За последние годы наибольшее распространение при больших размерах аденомы предстательной железы стали получать не резекционные, а энуклеирующие методики удаления аденоматозных тканей: трансуретральная энуклеация предстательной железы специализированной биполярной петлей - TransUrethral Enucleation with Bipolar (TUEB) и трансуретральная энуклеация простаты с использованием гольмиевого лазера - Holmium Laser Enucleacion of the Prostate (HoLEP), которая была разработана и внедрена в клиническую практику новозеландским урологом P.J. Gilling в 1996 г. [3-5].
С целью улучшить результаты лечения пациентов с аденомой предстательной железы больших размеров проведен сравнительный анализ эффективности HоLEP и TUEB.
Материалы и методы. В нашей клинике на базе урологического отделения СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки 186 пациентам с инфравезикальной обструкцией, вызванной аденомой предстательной железы больших размеров, рандомизированы на 2 группы: 1 группа HoLEP - 96 пациентов; 2 группа TUEB - 90 пациентов.
У всех пациентов показанием к операции служила неэффективность консервативной терапии аденомы предстательной железы. На этапе включения в исследование всем пациентам проведено стандартное обследование: клинико-лабораторное обследование; пальцевое ректальное исследование; оценка жалоб по шкале - International Prostatic Symptom Score (I-PSS); анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА общий и свободный), при повышенных показателях которого выполнялась биопсия предстательной железы под УЗИ контролем; ультразвуковое исследование с определением объема предстательной железы и объема остаточной мочи - Post Void Residual urine (PVR); выполнена урофлоуметрия с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания - Qmax. Результаты предоперационного обследования пациентов обеих групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общие результаты предоперационного обследования исследуемых групп
Проведя анализ значений представленных в табл. 1, объем остаточной мочи, объем предстательной железы, скорость мочеиспускания, I-PSS предоперационные данные пациентов были практически одинаковы в обеих группах.
Все операции выполнены одной хирургической бригадой. Для сравнительного исследования учтены следующие показатели: продолжительность операции, масса энуклеированной железы, сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, продолжительность госпитализации.
При выполнении HoLEP нами используется необходимый набор инструментов (рабочий элемент, морцилятор) и оборудование (гольмиевый лазер 100 Вт с многоразовым волокном).
При выполнения HoLEP параметры лазерной энергии составляют мощность импульса 1.9 Дж, частота 53 Гц, после ревизии мочевого пузыря, определяют ориентиры зоны вмешательства, производится рассечение ткани гиперплазированной простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка на 5 и 7 часах условного циферблата. Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем создания дистанции от торца волокна в 2-3 мм до сосуда, с оценкой достигнутого гемостаза.
Первым этапом производим энуклеацию средней доли (путем «соединения» сформированных борозд) за счет направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю. Смещая резектоскопом энуклиированую ткань в мочевой пузырь.
Вторым этапом производится последовательная энуклеации боковых долей продолжая движение инструментом по направлению от семенного бугорка латерально по ходу хирургической капсулы.
После завершения энуклеации долей простаты осуществляют окончательный гемостаз путем коагуляции кровоточащих сосудов. Энуклеированые ткани удаляются из полости мочевого пузыря при помощи морцеллятора (морцелляция тканей производится после достижения полного гемостаза и исключительно при наполненном мочевом пузыре). После удаления инструмента мочевой пузырь дренируется трехходовым уретральным катетером Foley, по которому при необходимости осуществляется ирригация мочевого пузыря [6].
При выполнении TUEB нами использован специализированный биполярный электрод-толкатель, состоящий из толкателя, расположенного на петле электрода для биполярной трансуретральной резекции в физиологическом растворе, и обычного петлевого биполярного электрода; а также – стандартный набор электродов для трансуретральной резекции простаты.
Толкатель используется для механической энуклеации ткани, петлевой электрод – для рассечения и коагуляции ткани. Высокочастотный генератор используется для рассечения (при мощности 280-320W) и коагуляции (при мощности 80-120W) тканей.
Выполнив ревизию мочевого пузыря, традиционным петельным электродом для трансуретральной резекции простаты, создается круговой надрез в области шейки мочевого пузыря и вокруг семенного бугорка с проксимальной стороны. Применяя стандартную технику трануретральной резекции, железа разделяется на три блока (правый, левый и средний), для чего производится рассечение ткани на 12, 5 и 7 часах условного циферблата до хирургической капсулы. Используя электрод для TUEB, визуально ориентируясь на хирургическую капсулу, выполняется диссекция средней и боковых долей предстательной железы в направлении к шейке мочевого пузыря с синхронным гемостазом [7-9].
Этапы морцеляции и дренирования мочевого пузыря при выполнении HoLEP и TUEB были аналогичные.
Результаты. Для оценки результатов двух технологических решений удаления аденомы предстательной железы больших размеров, нами взяты ряд наиболее важных показателей с нашей точки зрения.
Периоперационные результаты в 1 группе – HoLEP, n 96: средняя продолжительность оперативного лечения (энуклеация + морцеляция); средняя масса удаленной ткани; среднее время дренирования мочевого пузыря; средняя продолжительность госпитализации были сравнены со схожими данными во 2 группе пациентов – TUEB, n-90 представлены в табл. 2.
Таблица 2. Периоперационные результаты
Средняя продолжительность операции в обеих группах имела приблизительно одинаковое значение HoLEP и TUEB (95 vs 87 мин.).
Значительного различия в массе энуклиированой ткани предстательной железы получено не было HoLEP и TUEB (76 vs 70 гр.).
Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря мочевого пузыря в группе пациентов с HoLEP была значительно меньше, чем в группе пациентов с TUEB (1.5 vs 3 дня), что является статистически достоверным (p меньше 0.005). Это связано с более длительным периодом макрогематурии в послеоперационном периоде.
Также продолжительность госпитализации меньше в 1 группе, чем во 2 (4 vs 6 дней), что также статистически достоверно (p меньше 0.005).
Дизурия при энуклиирующих методиках HoLEP и TUEB, значительно меньше, чем при классической трансуретральной электрорезекции предстательной железы, это связанно с минимальным термическим повреждением раневой поверхности. При HoLEP проникновение лазерной энергии составляет 0,2 мм, а при TUEB электрокоагулиция применяется для точечного гемостаза.
Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений была невысокой в обеих группах. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
В 10 наблюдениях (5%) во время энуклеации боковой доли аденомы предстательной железы произошла перфорация капсулы предстательной железы.
В 7 наблюдениях (3.8%) в раннем послеоперационном периоде произошла гемотампонада мочевого пузыря, которая купировалась назначением гемостатической терапии на 1-3 дня и более длительным дренированием и орошением мочевого пузыря.
В 15 наблюдениях (8%) отмечено стрессовое недержание мочи, что, вероятно, связано с повреждением вентральной части наружного сфинктера во время энуклеации боковых долей. Спустя 5 дней во всех наблюдениях тип мочеиспускания восстановлен консервативными мероприятиями.
Ирритотивные симптомы отмечались в 16 наблюдениях (9%), применение противовоспалительной терапии купировали симптомы в течение первой недели после операции.
В 3 наблюдениях (2%) случилось повреждение мышечной слоя мочевого пузыря по задней стенке (без повреждения брюшины) при выполнении морцелляции энуклиированой ткани, однако это не потребовало более продолжительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Результаты наблюдений через 1 месяц после операции представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты полученные после 1 месяца наблюдения
У пациентов проводилась оценка уровня I-PSS, Q-max, также проводилось УЗИ для оценки объема остаточной мочи после мочеиспускания - PVR. В 1 группе пациентов средний бал I-PSS через 1 месяц был 18, Qmax 13.4 мл/сек, PVR 96 мл, тогда как у 2 группы пациентов средний I-PSS 19 балов, Qmax 12,3 мл/сек, PVR 100 мл.
При анализе полученных данных выявлено значительное улучшение показателей I-PSS, Qmax, PVR, чем до оперативного лечения в обеих группах, что говорит об эффективности энуклиирующих технологий в лечении аденомы предстательной железы больших размеров [10].
Обсуждение. В нашем исследовании мы сравнили HoLEP и TUEB пытаясь найти преимущество одного метода над другим. При сравнении статистических данных в обеих группах они были однородны по своим предоперационным показателям. Было выявлено, что у пациентов в группе с HoLEP сроки дренирования мочевого пузыря и сроки госпитализации были меньше чем у пациентов в группе с TUEB. Продолжительность операции была схожа в обеих группах. При сравнении со стандартной трансуретральной резекцией простаты, энуклиирующие методики имеют более длительную продолжительность операции, что обусловлено следующими факторами. Во первых техника ретроградной резекции апикальных тканей требует большего времени при энуклеации простаты. Во вторых необходимо больше времени на морциляцию энуклиированой простаты [11].
Обе описанные методики эффективны для устранения обструктивных симптомов нижних мочевых путей, вызванных аденомой предстательной железы больших размеров. Это подтверждают данные полученные при наблюдении в обеих группах через 1 месяц, где видим значительное улучшение I-PSS, Qmax, PVR.
Частота интра-послеоперационных осложнений была низкой в обеих группах, что говорит о безопасности использовании энуклиирующих методик при лечении аденомы предстательной железы больших размеров, в том числе у пациентов принимающих антикоагулянтную терапию [12-14].
Однако HoLEP требует наличия специального оборудования, а так же имеет более длительную кривую обучения относительно TUEB (50 vs 30), что ограничивает широкое распространение этого метода.
Настоящее исследование подтверждает эффективность и безопасность обоих методов в лечении аденомы предстательной железы больших размеров [15-17].
Заключение. На сегодняшний день мы видим тенденцию роста пациентов с аденомой предстательной железы больших размеров, которым требуется оперативное лечение, среди них большое количество пациентов с сопутствующими заболеваниями, или принимающие антиаггреганты и антикоагулянты по жизненным показаниям.
В нашем исследовании выявили схожую эффективность HoLEP и TUEB для лечения аденомы предстательной железы, особенно больших размеров.
В ходе проведенного анализа выявлено значительное улучшение качества жизни и снижение обструктивных симптомов нижних мочевых путей через 1 месяц наблюдений.
Дальнейшее наблюдение оперированных пациентов и накопление опыта позволят сделать окончательное заключение о месте рассмотренных операций среди методов оперативного лечения аденомы предстательной железы больших размеров и уровне стабильности достигнутых результатов.