Микроперкутанная нефролитотрипсия в лечении пациентов с конкрементами почек размером до 2.0 см

Клиническая больница Святителя Луки, г. Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский государственный университет

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенной патологией с тенденцией к росту заболеваемости и значительными социально-экономическими последствиями [1,2].

Распространенность МКБ в мире составляет 300 человек на 10000 населения, и этот параметр продолжает расти [3]. В США за последние 20 лет распространенность нефролитиаза возросла с 3,8% до 5,2% [4].

Данные официальной статистики Минздрава РФ также свидетельствуют о тенденции роста заболеваемости. Так, за период 2002-2009 г. абсолютное число зарегистрированных пациентов с нефролитиазом увеличилось на 17,3%: с 629453 до 738130 человек [5].

Большинство пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, являются лицами трудоспособного возраста. Уменьшение продолжительности койко-дней и скорейшее восстановление трудоспособности этих пациентов имеют большое значение в стабильности экономики субъекта проживания.

В тактике лечения пациентов с конкрементами мочевой системы за прошедшие 20 лет произошли революционные изменения [6].

Основной особенностью современного хирургического лечения нефролитиаза является повсеместное применение малоинвазивных высокотехнологичных методик и постоянная модернизация оборудования с целью повышения эффективности литотрипсии и снижению интра- и послеоперационных осложнений [7].

Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) используется во всем мире для удаления крупных и коралловидных камней почек. Результатами исследований [8] доказано, что с увеличением размера перкутанного доступа увеличивается повреждение паренхимы почки и объем кровопотери [9].

В последнее время активно развиваются и внедряются малоинвазивные перкутанные методики такие как: миниперкутанная нефролитотрипсия (МиниПНЛТ), ультраминиперкутанная нефролитотрипсия (УльтраминиПНЛТ) и микроперкутанная нефролитотрипсия (МикроПНЛТ). В отличие от стандартной, МиниПНЛТ, и УльтраминиПНЛТ, при МикроПНЛТ используются более тонкие наружные тубусы нефроскопа (5.0 и 8.0 Сh), что значительно снижает травматизацию паренхимы почки и риски кровотечения. В тоже время данная методика может применяться при размерах камней почек до 2-х см.

При этом, несмотря на сокращение стационарного этапа в наблюдении и ведении пациентов с МКБ и расширение амбулаторного режима, клинические и экономические затраты на лечение нефролитиаза продолжают неуклонно расти [10].

Цель. Оценка эффективности и безопасности МикроПНЛТ и оптимизация показаний к проведению данного вмешательства при лечении пациентов с камнями почек диаметром до 2 см.

Материалы и методы. С января 2015 г. по июль 2016 г. нами проанализированы результаты лечения 58 пациентов на базе урологического отделения СПб ГБУЗ Клиническая больница «Святителя Луки» с МКБ (единичным конкрементом почки диаметром до 2 см), которым выполнено МикроПНЛТ.

На этапе включения в исследование всем пациентам проведено стандартное обследование: физикальный осмотр, клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследования почек и мочевого пузыря, обзорной рентгенографии мочевыводящих путей, внутривенной урографии, компьютерная томография с определением плотности конкремента.

Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общие результаты предоперационного обследования пациентов

Таблица 1. Общие результаты предоперационного обследования пациентов

Показатель наличия фрагментов конкремента «Stone-free-rate» оценивался в первые сутки и через 1 месяц после операции при помощи обзорной рентгенографии, МСКТ почек и ультразвукового исследования. Послеоперационные осложнения у всех пациентов фиксировались в соответствии с модифицированной классификацией послеоперационных осложнений Clavien-Dindo [11]: I степень - любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, которые не требуют хирургического, эндоскопического и радиологического вмешательства. (Проводилась только консервативная терапия - противорвотные средства, жаропонижающие, анальгезирующие и мочегонные средства, введение электролитов, физиотерапия, а также лечение раневой инфекции, развившейся в стационаре);

II степень включает в себя осложнения, требующие расширения объема медикаментозной терапии помимо средств, указанных при осложнениях I степени, а также переливания крови и проведения парентерального питания;

III степень - осложнения, требующие оперативного, эндоскопического или радиологического вмешательства (они подразделяются на: Ша - вмешательства, выполняемые без общей анестезии; IIIb - вмешательства, выполняемые под общей анестезией);

IV степень - опасные для жизни осложнения, требующие пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (они также подразделяются на: IVa - недостаточность функции одного органа, включая диализ; IVb - полиорганная недостаточность);

V степень - летальный исход.

Все операции выполнены одной хирургической бригадой. Для исследования учтены следующие показатели: время оперативного лечения, показатель SFR, койко-день, послеоперационный осложнения.

Для проведения операции использовался набор для проведения МикроПНЛТ фирмы POLIDIAGNOST (Германия), с диаметром наружного тубуса 5.0 и 8.0 Ch.

Оперативные вмешательства нами были выполнены под эндотрахеальным наркозом (47 операций) и перидуральной анестезией (11 операций). Показанием для проведения последней служило наличие противопоказаний к проведению общего наркоза. Мы отдаем предпочтение эндотрахеальному виду анестезии при перкутанных вмешательствах ввиду большего удобства для пункции почки (имеется возможность контролировать апноэ), большей безопасности при проведении нефролитотрипсии.

Оперативное лечение начинали с ретроградной катетеризации мочеточника мочеточниковым катетером 5.0 или 6.0 Fr. Пациента переводили в положение «лежа на животе» или «на боку» (в 6 случаях). Под контролем ультразвукового и рентгеновского оборудования проводили чрезкожную пункцию чашечно-лоханочной системы почки.

Общепринятые и используемые нами критерии выбора доступа при МикроПНЛТ включали в себя следующие положения:

  1. обязательное определение оси, по которой расположена основная масса камня;
  2. выбор максимально короткого доступа, в связи с чем у пациентов с избыточной массой тела пункцию выполняли в положении «на боку»;
  3. при наличии конкремента чашки, желательно выполнение доступа через данную группу чашечек.

При визуализации конкремента и фрагментации его при помощи лазерной энергии, которую производили при помощи лазер «Lumenis» мощностью 100 Вт и оптического волокна 200 мкм, мощность - 0.3 Joules, частота - 35 Hz, 10.5 Watts. После контрольной ревизии полостной системы и удаления инструмента накладывали асептическую повязку. При конкрементах более 1.5 см использовался наружный тубус 8.0 Ch, через который устанавливался нефростомический дренаж (Катетер Фолея 8 Сh) почку под рентгенконтролем на 1 сутки. Мочеточниковый катетер удалялся в день оперативного лечения или на следующие сутки. Качественные характеристики осложнений операций мы оценивали по пяти степеням в соответствии с усовершенствованной классификацией Clavien-Dindo. Необходимо отметить, что данная классификация осложнений была разработана Clavien-Dindo для оценки только послеоперационных осложнений. Включение в данную систему интраоперационных осложнений, попытка модификации и изменений могут привести к неправильной оценке результатов [12].

Результаты нашего анализа представим в виде двух таблиц. В табл. 2 отражены количественные характеристики (плотность конкремента по результатам компьютерной томографии, средняя продолжительность оперативного вмешательства, продолжительность послеоперационного койко-дня, наличие фрагментов конкремента (stone-free-rate)). В табл. 3 - качественные характеристики (наличие послеоперационных осложнений и их процентное соотношение).

Таблица 2. Количественные характеристики

Таблица 2. Количественные характеристики

 

Таблица 3. Качественные характеристики

Таблица 3. Качественные характеристики

Для оперативного лечения использовались тубусы с наружным диаметром 5.0 и 8.0 Ch. 51 и 7 пациентов соответственно.

Пациентам, которым выполнена МикроПНЛТ, осложнения I степени наблюдались в 8 случаях (13.8%) и включали: 8 случаев почечной колики, которые купировались после ведение спазмалитиков и анальгетиков, и проведения инфузионной терапии с отхождением мелких фрагментов конкремента. Осложнения II степени развились в 1 наблюдении (1.8%): 1 случай обострения хронической уроинфекции, что привело к необходимости дополнительного назначения антибактериальных препаратов. IIIа степень осложнений диагностирована у 3 пациентов (5.2%): образование «каменной дорожки», что потребовало проведение оперативного лечения в обьеме уретеролитоэктсракция. IIIb, IV и Vстепень осложнений не наблюдалась.

Обсуждение. Лечение пациентов с конкрементами почек претерпело значительное изменение и эндоскопические методики становятся наиболее актуальными ввиду их миниатюризации. Современные эндоскопические манипуляции проводятся благодаря инструментам, позволяющим значительно уменьшить количество осложнений.

Показания для эндоскопических процедур (ПНЛТ) были расширены в последних рекомендациях Европейской Ассоциации урологов. ПНЛТ, однако, все же остается первостепенным видом лечения средних и больших конкрементов почек.

Оценивая осложнения, в научной литературе на первое место выставляются кровотечения при ПНЛТ с частотой 0.8-45%. Диаметр инструмента и мультидоступ, размер конкремента, а также наличие сопутствующих хронических заболеваний являются важными факторами, способными увеличить объем кровопотери. Предполагается, что в большинстве случаев кровотечения происходят на этапах пункции, дилатации или дезинтеграции камня. В своем исследовании Десаи и соавт. представили результаты, где уровень падения гемоглобина составлял 1.4±1.0 г/л, в другом исследовании (где оценивались только результаты дробления камней нижних групп чаш) падение гемоглобина составило- 1.1±0.8 г/л [13,14]. Наш опыт также показывает, что МикроПНЛТ - уникальная методика с минимальными осложнениями. С одной стороны миниатюрность инструмента, позволяющая избежать крупных кровотечений, имеет и обратную сторону: при случившемся, даже незначительном кровотечении, качество визуализации значительно падает. Поэтому считается, что более крупные конкременты не являются показанием к проведению МикроПНЛТ. В случае если в ходе оперативного вмешательства происходит кровотечение, длительное время не позволяющее продолжить литотрипсию, мы совершали конверсию на инструмент большего диаметра.

Непродолжительный койко-день, относительно короткое время операции и минимальное рентгеновское воздействие - основные преимущества МикроПНЛТ. Этап доступа в полостную систему почки является наиболее рентгенозатратным. Именно поэтому данная стадия оперативного вмешательства - уникальна и требует должного опыта перкутанных вмешательств у хирурга. В нашем опыте подобных операций, время операции и время рентгеноскопического исследования было суммировано и составило - 67 мин. (30-115мин.). В дополнение хотелось бы отметить, что отсутствие послеоперационного нефростомического дренажа - очень важный фактор, значительно снижающий пребывание в стационаре и болевой синдром. В своем исследовании мы отмечаем незначительный послеоперационный койко-день, среднее значение - 2 дня.

Методика МикроПНЛТ основывается на принципе «разрушить и избавить», точно такой же, как и в ретроградной внутрипочечной хирургии дробления камней. Невозможность литоэкстракции после дезинтеграции может рассматриваться как ограничивающий фактор в микроперкутанной хирургии.

Несмотря на то, что вымывание фрагментов камня становится возможным вследствие проводимой ирригации, часть фрагментов может вызывать эпизоды послеоперационной почечной колики, особенно данная тенденция наблюдается у пациентов с крупными конкрементами почек. Почечные колики, возникшие в ходе нашего опыта микроперкутанных операций, возникали в случаях, когда максимальный размер камня приближался к 2.0 см.

Заключение. В своем докладе мы показали возможности микроперкутанной хирургии в лечении камней почек размерами до 2 см. Наше исследование показало, что МикроПНЛТ: выполнимый, безопасный и эффективный метод лечения конкрементов почек небольших размеров и в отличие от стандартных методов - минимально инвазивный. Мы считаем, что дальнейшее совершенствование навыков микроперкутанной хирургии поможет в значительной мере улучшить результаты и преодолеть трудности в технических аспектах данных манипуляций.

Список использованных источников:

  1. Dwyer M.E., Krambeck A.E., Bergstralh E.J., Milliner D.S., Lieske J.C., Rule A.D. Temporal trends in incidence of kidney stones among children: a 25-year population based study// J Urol 2012; 188: 247-252;
  2. Marickar Y.M., Vijay A. Female stone disease: the changing trend// Urol Res 2009; 37: 337-340;
  3. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: руководство / Ю.Г. Аляев и др.. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 216 с.
  4. Brener Z.Z. Nephrolithiasis: evaluation and management // South Med. J. 2011. Vol. 104, suppl. 2. P. 133-139.
  5. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Т. В. Солнцева и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 2 (прил.). С. 120.
  6. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? / П.В. Глыбочко и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 2 (прил.). С. 9-12.
  7. The (soon forgotten) art of open stone surgery: to train or not to train? / N.N. Buchholz, A. Hitchings, S. Albanis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006. Vol. 88, suppl. 2. P. 214-217.
  8. Kukreya R., Desai M., Patel S. et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study// J Endourol 2004; 18: 715-716.
  9. Mitropoulos D., Artibani W., Graefen M., Remzi M., Raupret M., Truss M. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU Guidelines Panel Assessment and Recommendations // Eur Urol., 2012. Vol. 61, N 2. P. 341 - 349.
  10. Lotan Y. Economics and cost of care of stone disease // Adv. Chronic Kidney Dis. 2009. Vol. 16, № 1. Р. 5-10.
  11. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey// Ann Surg 2004; 240: 205-213.
  12. Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L., Vauthey J.N., Dindo D., Schulick R.D., de Santibañes E., Pekolj J., Slankamenac K., Bassi C., Graf R., Vonlanthen R., Padbury R., Cameron J.L., Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience // Ann Surg., 2009. Vol. 250, N 2. P. 187-196.
  13. Desai M.R., Sharma R., Mishra S. et al. Single-step percutaneous nefrolitothomy (microperc): The initial clinical report// J Urol 2011; 186:140-145;
  14. Tepeler A., Armagan A., Sancaktutar A.A. et al. The role of microperc in the treatment of symptomatic lower pole renal calculi// J Endourol 2012 Aug 8.