Последние два десятилетия, Кыргызская Республика, как и все страны СНГ, переживает острейший демографический кризис, приведший к тому, что численность населения страны ежегодно уменьшается [1,7]. В структуре бесплодного брака мужской фактор составляет от 30% до 50%, а 25% случаев отсутствия детей в семье связано с патологическими изменениями репродуктивной функции у обоих супругов [3,9].
Воспалительные заболевания половых органов обнаруживаются у 22,9% бесплодных мужчин, у 43,3% пациентов наблюдается патоспермия. Из выше изложенного у 26,0% обнаружен уретрит и бессимптомная генитальная инфекция, у 62,1% - простатит, у 11,9% - эпидидимит [2]. Варикоцеле у мужчин выявляется в 38% случаев при нормозооспермии и в 62% - при нарушениях сперматогенеза [6]. Указанные заболевания являются причиной неэффективности методов восстановления естественной фертильности, применяющиеся при вспомогательных репродуктивных технологиях [10].
Проблемы разработки рациональных лечебных репродуктивных технологиях при мужском бесплодии в настоящее время сохраняет свою актуальность в связи с достаточно высокой распространенностью этой патологии и низкой эффективностью проводимой терапии. Так, высокий уровень лейкоцитарного фактора (LF) в эякуляте крови является фактором нарушения фертильности у 18% мужчин из бесплодных пар и оказывает разнообразные отрицательные влияния на различные этапы репродуктивного процесса [10]. Многочисленными исследованиями достоверно доказано, что повреждение репродуктивных органов (травмы, заболевания) способствует образованию LF к сперматогенному эпителию семенных канальцев и нарушению функции гематотестикулярного барьера, а высокое содержание LF в эякуляте способствуют развитию астенозооспермии, а иногда и некрозооспермии. LF состоит из следующих биологически активных веществ: пироген, лизосомальные и протеолитические ферменты, интерлейкина-8 (IL-8) и др. IL-8 высокой концентрации в секрете простаты приобретает свойство эндотоксинов [4]. Об этом свидетельствует данные ВОЗ (2009), где доля бесплодия с фактором субфертильности составляет 35-68% случаев мужского бесплодия [1]. При этом показатели фертильности спермы варьируют от нормальных значений или минимальных изменений до азооспермии, при низкой оплодотворяющей способности спермы [2]. По данным литературы [1] субфертильность характеризуется пониженной, по сравнению со средней величиной, оплодотворяемостью и, соответственно повышенной вероятностью самопроизвольного аборта, мертворождение, внутриутробной смерти плода, более продолжительными противогенетическими и интергинетическими интервалами, без применения противозачаточных средств. Этапом преодоление мужского бесплодия широкое внедрение в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий [6]. ВРТ включают в себя комплекс лечебных процедур, среди которых выделяют несколько основных программ: программа внутриматочной инсеминации; программа экстракорпорального оплодотворения; криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов человека; донорство гамет и эмбрионов; суррогатное материнство; преимплантационная генетическая диагностика. Для лечения субфертильных супружеских пар широко используется в медицинской практике методы искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) в циклах естественной фертильности. Однако при такой лечебной тактике у субфертильных супружских пар, не всегда удается преодолеть бесплодие. По мнению одних авторов [8] причиной неудач ИИСМ является высокий уровень инфицированности эякулята, другие [7] считают, что причиной неудач ИИСМ может послужить снижение скорости движения и жизнеспособности сперматозоидов.
Цель исследования - изучить причины неэффективности при вспомогательных репродуктивных технологиях с мужской инфертильностью с целью дальнейшей коррекции существующих методов лечения.
Материалы и методы. Причины неудач ИИСМ у супружеских пар определяли взаимозависимым соотношением функции гонад и непосредственно состоянием спермы и сперматозоидов после полового акта через 1-2 часа. Исходя из этого, применялись следующие методы исследования: сбор анамнеза, определяли уровень гормонов – тестостерон, ФСГ, ЛГ в сыворотке крови, определяли индекс незавершенного фагоцитоза в эякуляте.
Результаты. В связи с поставленными задачами, в настоящей работе обобщены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 75 субфертильных мужчин состоящих, в бесплодном браке, для проведения искусственной инсеминации спермой их жен. Эти пациенты находились на амбулаторном лечении в клинике НЦ урологии и андрологии при НГ МЗ КР и в Кыргызском научно-исследовательском институте курортологии и восстановительного лечения (КНИИК и ВЛ МЗ КР) за период с 2005 по 2011 гг. Из этой группы средний возраст женщин составил - 30,4±1,2 года, мужчин - 33,1±1,4 года.
Длительность бесплодного брака составила 2,9±1,1 года. Все половые партнерши репродуктивно здоровы.
Для оценки показателей репродуктивного здоровья мужчин используется нормативные показателей спермограммы по ВОЗ, с учетом их разработана рабочая классификация репродуктивной способности сперматозоидов, что представлена ниже:
Виды спермии: составлена с учетом показателей фертильности спермы ВОЗ ( число сперматозоидов в 1 мл эякулята от 20 млн сперматозоидов и выше (2005). Объем эякулята 2,0-5,0 мл; фруктоза 13 мМоль при нормокинезисе от 60-90%.
Характеристика подвижности: A - быстрое прогрессивное движение. B -медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение. C - колебательное или движение на месте. D - сперматозоиды неподвижны.
а) нормоспермия - число сперматозоидов в 1 мл эякулята от 30 млн сперматозоидов и выше, при нормокинезисе от 50-90% и более (данные Тыналиева М.Т. и соавт., 1998 полученные при обследовании в Кыргызстане).
б) патоспермии: олигозооспермия I степени - число сперматозоидов от 20 до 29 млн., при нормокинезисе от 50 до 59%;
в) олигозооспермия II степени – от 10 до 19 млн., при нормокинезисе от 30 до 49%;
г) олигозоосперия III степени - менее 10 млн., при нормокинезисе от 10 до 29%.
Критерии отбора спермы пациентов для проведения искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) по показателям потери фертильности спермы в в третьей фракции эякулята оценивались по индексу Крюгера (1986), где менее 30% условие для зачатия неблагоприятное, более 30% - благоприятное. Помимо вычисления морфологического индекса, вычисляется процент фертильных сперматозоидов (ФС). При ФС более 4% прогноз для оплодотворения благоприятный, менее 4% - неблагоприятный.
Таблица 1. Дополнительные критерии фертильности сперматозоидов по индексу Крюгера
Всем мужчинам было проведено клинико-лабораторное обследование. Мужчины были разделены на 3 группы в зависимости от показателей фертильности спермы:
1-я группа — 25 субфертильных мужчин с показателями эякулята – нормозооспермия.
2-я группа — 30 субфертильных мужчин с показателями эякулята – олигоастенозооспермия I степени.
3-я группа — 20 субфертильных мужчин с показателями эякулята – олигоастенозооспермия II степени.
Процедуру ИИСМ проводили в естественных циклах менструального цикла женщин.
Эффективность ИИСМ составила: в 1-й группе — 10 беременностей, во 2-й группе — 14, в 3-й группе — 6. Неэффективность ИИСМ составила: в 1-й группе — 15, во 2-й группе — 16, в 3-й группе — 14 пациентов.
Показатели спермограммы в цервикальной слизи после повторной ИИСМ процедуры через 1-2 часа в исследуемых группах представлены в табл. 2.
Таблица 2. Параметры спермограмм в цервикальной слизи после повторной искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) процедуры через 1-2 часа в исследуемых группах
*- достоверность различий дана по сравнению со здоровыми женщинами (P<0,05).
Для выявления причин неудач лечебных репродуктивных технологий при мужском бесплодии необходимо стимулировать фагоцитарную активность нейтрофилов в секрете семенных пузырьков путем подкожного введения больному 0,1 мл пирогенала на уровне пупочного кольца, при наличии в третьей фракции эякулята индексов незавершенного фагоцитоза в размере 2% и более, что характеризует латентное течение хронического простатовезикулита [3,4] и является источником энергетического дисбаланса эякулята и цервикальной слизи в пике овуляции [5,6].
Таким образом, важным патогенетическим звеном причины неэффективности указанных методов, независимо от этиологии, является нарушение энергетического баланса эякулята.
Выводы:
- Одной из патогенетических причин снижения эффективности метода внутриматочной инсеминации является нарушение энергетического баланса эякулята.
- Метод внутриматочной инсеминации женщин, мужья которых субфертильны необходимо использовать фракцию фертильных сперматозоидов с энергоцитопротекторами.